Katastrofa na Odrze ukazała dysfunkcjonalność działania instytucji państwa

Choroby zakaźne zwierząt i ludzi oraz bezpieczeństwo żywności czy stan powietrza w Polsce odcisnęły już wcześniej piętno na działaniu inspekcji sanitarnej, weterynaryjnej, ochrony roślin czy ochrony środowiska, ujawniając słabość kadrową, infrastrukturalną, czy spory kompetencyjne. Podobnie było teraz. Do momentu publikacji tego materiału nie ustalono nadal jednoznacznie czynnika ani zespołu czynników stojących za katastrofą Odry. Realnie pogłębione analizy rozpoczęto natomiast dopiero 11 sierpnia. Działania te były znacząco opóźnione.

Uwarunkowania prawne, sanitarne i regionalne

Skoncentrujmy się na działaniach służb i inspekcji na obszarze województwa dolnośląskiego w początkowej fazie, czyli do około 8 sierpnia. Działania te mogłyby pomóc w identyfikacji czynników wywołujących pomór i ograniczyć rozmiar szkód wywołanych katastrofą. Przypomnijmy kalendarium zdarzeń.

Pobrany materiał nie został przebadany laboratoryjnie ani przekazany kompetentnym organom od razu, tylko przeczekał swoje w warunkach chłodniczych

Wszystko zaczęło się 27 lipca, kiedy mieszkańcy Oławy oraz wędkarze zaobserwowali śnięte ryby na granicy województwa opolskiego i dolnośląskiego. Szybko zareagowała Inspekcja Ochrony Środowiska, dzień później inspekcja we Wrocławiu podjęła działanie i m.in. przekazała publicznie wstępne wyniki badań. Miejski Zespół Zarządzania Kryzysowego w Oławie jako pierwszy zarządzał kryzysem, co przede wszystkim wiązało się z udzieleniem pomocy wędkarzom w zbieraniu śniętych ryb i ich utylizacji. Właściwie od razu zareagowała Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Oławie, intensyfikując monitoring ujęć wody pitnej w powiecie oławskim, które zresztą nie pochodzą z Odry. Między 1 i 3 sierpnia śnięte ryby pojawiały się na Odrze we Wrocławiu, ale nie były to ilości wskazujące na katastrofę ekologiczną.

Kolejna dolnośląska instytucja, która podjęła czynności około 2 sierpnia, to Powiatowy Inspektorat Weterynaryjny w Oławie, która zgodnie ze swoimi kompetencjami we współpracy z Wojewódzkim Inspektoratem Weterynaryjnym we Wrocławiu organoleptycznie przeanalizowała śnięte ryby w celu wykluczenia wystąpienie choroby zakaźnej zwalczanej z urzędu. Jednak pobrany materiał nie został przebadany laboratoryjnie ani przekazany kompetentnym organom od razu, tylko przeczekał swoje w warunkach chłodniczych. Żeby uściślić, Inspekcja Weterynaryjna nie miała obowiązku dalszego badania śniętych ryb, ale miała takie możliwości. Co ważne Zakład Higieny Weterynaryjnej we Wrocławiu również posiada akredytację i te badania wykonał i o wynikach poinformował publicznie, ale dopiero po dwóch tygodniach.

Na tym etapie nie można było wykluczyć działania celowego, co było już omawiane pośrednio na łamach NK. Oczywiście prawdopodobieństwo takiego zdarzenia jest niewielkie, ale niezerowe i najwyższe od lat dziewięćdziesiątych XX w.

Kolejne punkty zwrotne to alarmujące raporty badań WIOŚ Wrocław i GIOŚ przekazane m.in. wojewodzie dolnośląskiemu w dniu 3 sierpnia. Co ważne, Inspekcja Ochrony Środowiska we Wrocławiu na tym etapie poinformowała, że jej aparatura i możliwości techniczne nie są wystarczające w ocenie analizy ryzyka skażenia i zwróciła się o pomoc do laboratoriów centralnych oraz innych wojewódzkich inspekcji.

4 sierpnia pojawiły się doniesienia z Głogowa o smrodzie i pojedynczych śniętych rybach. W następnych dniach było ich coraz więcej. O sytuacji w Głogowie od razu zostało powiadomione Wojewódzkie Centrum Zarządzania Kryzysowego we Wrocławiu oraz informacja została przekazana dalej do województwa lubuskiego.

Należy podkreślić, iż do 3 sierpnia problem śniętych ryb mógł być postrzegany jako incydentalny i nie było przesłanek do działań nadzwyczajnych na poziomie wojewódzkiej administracji zespolonej. Przede wszystkim jednak po raporcie z WIOŚ z 3 sierpnia (znane były pierwsze wyniki badań laboratoryjnych wykluczających przyduchę jako przyczynę pomoru), oraz doniesieniach z Głogowa z 5 sierpnia (już wiadomo było, że pomór ma charakter ponadregionalny i śnięte ryby pojawiły się na całej długości dolnośląskiego odcinka Odry) należało niezwłocznie powołać wojewódzki sztab kryzysowy.

Warto w tym miejscu przypomnieć, że śnięcia ryb latem występowały już lokalnie z powodu przyduchy (ale nie tylko) w ostatnich latach na terenie województwa dolnośląskiego (np. Barycz, Bystrzyca Kłodzka), więc brak daleko idących czynności poza zwiększoną częstotliwością monitoringu wody do 5 sierpnia mógł być częściowo usprawiedliwiony.

Kolejną cezurą był weekend 6-7 sierpnia, kiedy to już można było zauważyć, że problem jest rozwojowy. Wędkarze dyskutują o dużej ilości śniętych ryb na tzw. „martwej Odrze” w różnych okolicach Wrocławia oraz sytuacja w Głogowie staje się bardzo poważna. Do tego pogarszały się parametry wody oraz śnięte ryby pojawiały się dalej w dół Odry.

Czego zabrakło?

W związku z powyższym, w dniu 5 lub najpóźniej 8 sierpnia, po uprzednim rozpoczęciu działań przygotowawczych w weekend, wojewoda dolnośląski wraz z przedstawicielami inspekcji obszaru jednego zdrowia oraz administracji zespolonej szczebla wojewódzkiego (zwłaszcza, że nie wiadomo było co jest przyczyną śnięcia ryb) powinien podjąć szereg działań, których zabrakło. W tym – poinformować opinię publiczną o zagrożeniu życia i zdrowia ludzi oraz zwierząt, wprowadzając zakaz korzystania z Odry, kanałów odrzańskich i starorzeczy, m.in. o zakazie kąpieli, spożywania oraz skarmiania zwierząt rybami i innym pokarmem pochodzenia wodnego, pojenia zwierząt i wykorzystywania wody w gospodarstwach domowych, w tym również unikania nawadniania użytków rolnych i lasów. Zabrakło też m.in. aktywnego nadzoru nad lecznicami weterynaryjnymi oraz zakładami opieki zdrowotnej w celu szybkiej detekcji oddziaływania.

Ponadto zadania sztabu kryzysowego powinny być ukierunkowane dwutorowo, po pierwsze – w celu minimalizacji szkód w obrębie sytuacji nietypowej charakteryzującej się dużą dozą niepewności (rolę wiodącą powinna przejąć Cywilna i Wojskowa Inspekcja Sanitarna), po drugie – w celu detekcji źródła i eliminacji źródła problemu (rolę wiodącą powinna przejąć Inspekcja Weterynaryjna i wojska rozpoznania chemicznego). Szczególnie, że na tym etapie nie można było wykluczyć działania celowego, co było już omawiane pośrednio na łamach NK. Oczywiście prawdopodobieństwo takiego zdarzenia jest niewielkie, ale niezerowe i najwyższe od lat dziewięćdziesiątych XX w.

Pierwsze posiedzenie sztabu zarządzania kryzysowego województwa dolnośląskiego odbyło się dopiero 16 sierpnia, czyli prawie 2 tygodnie później niż to powinno mieć miejsce

W dalszym zakresie można byłby zasięgnąć opinii ekspertów IMGW oraz Wód Polskich i zaangażować laboratoria Instytutu Rybactwa Śródlądowego w Olsztynie czy Instytutu Weterynarii w Puławach, Instytutu Ochrony Środowiska w Warszawie, PZH-NIZP w Warszawie, czy instytucji zagranicznych (w pierwszej kolejności niemieckich ze względu na znajomość specyfiki Odry). Warto podkreślić, że aż do 8 sierpnia brakowało jakichkolwiek działań organizacji ekologicznych, tak aktywnych we Wrocławiu i na terenie województwa dolnośląskiego. W związku z powyższym należy się zastanowić nad sensem włączania tego typu organizacji do sieci nadzoru w przyszłości.

Działania substytucyjne

W rzeczywistości integracja inspekcji na poziomie ogólnokrajowym i w poszczególnych województwach miała miejsce dopiero 11/12 sierpnia na zlecenie jednostek centralnych, czyli tydzień później, niż powinno to się wydarzyć w województwie dolnośląskim. Wygląda więc na to, że dopiero wtedy KPRM wysłała w teren swoich specjalistów od zarządzania. Ponadto pierwsze posiedzenie sztabu zarządzania kryzysowego województwa dolnośląskiego odbyło się dopiero 16 sierpnia, czyli prawie 2 tygodnie później niż to powinno mieć miejsce.

Środowiska opozycyjne wykorzystały politycznie zaistniałą sytuację do ataku na rząd, a środowisko Zjednoczonej Prawicy odpowiedziało z wzajemnością

Spowodowało to ogromny chaos i dezinformację. Specjaliści z Warszawy musieli się zapoznać z geografią regionu, specyfiką interakcji między różnymi wymiarami działania inspekcji. Zresztą wiele działań inspekcji było pozbawionych sensu, m.in. paniczne „latanie” za ujęciami wody pitnej, czy poszukiwania ryb wprowadzonych do handlu w żywieniu ludzi. Warto w tym miejscu wspomnieć, że w dyskursie medialnym krążą hipotezy i teorie zupełnie nierealne. Np. nie było możliwości rozcieńczenia wody przez dokonanie zrzutów ze zbiorników retencyjnych czy przeciwpowodziowych na dopływach Odry, gdyż ze względu na suszę były one puste. Niestety, zaobserwowaliśmy po niemieckiej, a potem wielokrotnie wzmocnione po polskiej stronie parcie dziennikarzy i polityków, którzy propagowali niepotwierdzone informacje o rtęci. Również teorie o ukrywaniu danych o poziomach wody przez PiS zostały sfalsyfikowane. Należy też zauważyć, iż środowiska opozycyjne wykorzystały politycznie zaistniałą sytuację do ataku na rząd, a środowisko Zjednoczonej Prawicy odpowiedziało z wzajemnością.

 Co było powodem opóźnień. Lekcja na przyszłość

Najważniejszym powodem braku reakcji na czas był brak koordynacji działania inspekcji publicznych w obszarze biomedycznym. Inspektorzy ochrony środowiska powinni uzyskać jak najszybciej wsparcie w terenie, koncepcyjne i laboratoryjne przez interdyscyplinarne środowisko, a przede wszystkim starszych pracowników sanepidu, którzy pamiętają czasy kiedy zajmowali się wodą środowiskową.

Kolejnym powodem opóźnień jest wciąż słaba cyfryzacja i decyzyjność działania inspekcji. Sam pamiętam, jak w 2016 na początku swojej kariery zawodowej współtworzyłem pierwszy system informatyczny wymiany informacji o zakażeniach dla Inspekcji Sanitarnej, który był prekursorem systemu EWP i SEPIS, dalej wykorzystywanych i rozwijanych w trakcie pandemii COVID-19. Sanepid mimo swoich wieloletnich ułomności ma wciąż przewagę nad inspekcją weterynaryjną i ochrony środowiska w aspekcie cyfryzacji, jakości kadr i zarządzania w regionie. Gdyby wojewódzki inspektor weterynaryjny miał budżet i zezwolenie przełożonych na działania kryzysowe, to mógłby zlecić badania ryb, bezkręgowców i mikroorganizmów szybciej, korzystając z własnych laboratoriów oraz laboratoriów Instytutu Rybactwa Śródlądowego w Olsztynie czy Instytutu Weterynarii w Puławach.

Niezwykły jest też chichot historii, że sytuacja ma miejsce w województwie dolnośląskim, tak mocno przecież doświadczonym powodzią tysiąclecia – i tym bardziej we Wrocławiu, będącym po doświadczeniach powodziowych ośrodkiem wiodącym badań nad wodą

Trzecim aspektem jest słabość wojewódzkiego centrum zarządzania kryzysowego przy wojewodzie. Mimo że publicznymi i instytucjonalnymi kanałami wpłynęły do Wrocławia informacje wystarczające do podjęcia nadzwyczajnych kroków, nic się nie wydarzyło. Kluczowe na przyszłość jest wzmocnienie tego ogniwa poprzez zatrudnienie pracowników z wykształceniem biomedycznym i doświadczeniem w działaniach praktycznych. Czytając prace naukowe i słuchając polskich specjalistów od bezpieczeństwa (poniekąd bardzo przydatnej zwłaszcza w dzisiejszych czasach specjalizacji), którzy wypowiadają się na tematy biomedyczne często bez zrozumienia tematu oraz z osobistych doświadczeń w czasie pandemii COVID-19, uważam, że komórki wydziałów bezpieczeństwa w Urzędach Wojewódzkich powinny zwiększyć zatrudnienie personelem kompetentnym oraz zacieśnić współpracę z WOMP0ami. Nie wystarczy jedynie zamówienie sporządzenia planu zarządzania kryzysowego, czy raportu na temat danego zagrożenia, ale trzeba mieć ludzi którzy tu i teraz będą działać w terenie.

Chichot historii

Niezwykły jest też chichot historii, że sytuacja ma miejsce w województwie dolnośląskim, tak mocno przecież doświadczonym powodzią tysiąclecia – i tym bardziej we Wrocławiu, będącym po doświadczeniach powodziowych ośrodkiem wiodącym badań nad wodą. Niestety, mimo to doszło do wielu zaniedbań. Natomiast efektem opóźnienia w działaniu jest utrata zaufania społecznego do instytucji inspekcji, które jednak można odbudować poprzez wspólne ich działanie dla bezpieczeństwa państwa. Świadomie pominąłem zagadnienia związane z zarządzaniem kryzysowym czy zagadnieniami prawnymi służby cywilnej. Dalszej analizy wymaga również polaryzacyjny dyskurs medialny.

Tak naprawdę mniej istotne jest, kto konkretnie zawinił w tej sytuacji. Ważne, aby pokazać na tym przykładzie problemy na poziomie systemowym. Mam nadzieję, że wyciągniemy jako państwo lekcję z tego zdarzenia i będziemy bardziej odporni na tego typu naturalne czy intencjonalne zdarzenia w przyszłości.