Polska i świat u progu kolejnych pandemii

W ciągu ostatnich przeszło 100 lat, obraz chorób w społeczeństwach zachodnich radykalnie się zmienił. Z dużym naciskiem należy podkreślić „w zachodnich” – bo kraje rozwijające się nadal cierpią na te same choroby, co my dawniej. Jednak walka z niewidzialnym wrogiem przyśpieszyła – jeśli nie powołała – powstanie nowożytnej medycyny, skupionej na przeciwdziałaniu chorobom i kontroli zdrowia w całej populacji. To doprowadziło m.in. do wynalazku aseptyki i anestezji, oraz szczepionek i antybiotyków.

Szpitale stały się jałowe. Dezynfekcja przestrzeni fizycznej i profilaktyczne zabezpieczanie pacjenta silnymi antybiotykami doprowadziły do powstania zupełnie nowych, odpornych na antybiotyki, tzw. superbakterii

Zdrowie w systemie rynkowym

 Wysoka śmiertelność noworodków została zastąpiona przez choroby cywilizacyjne, dotykające raczej osoby dojrzałe. Masowe szczepienia usunęły bowiem wiele zagrożeń, które czekały na najmłodszych pacjentów. Ruszyła wielka machina farmaceutyczna i technologiczna, wynajdująca nowe leki (a czasem też nowe choroby) i techniki medyczne.

Obszary te nie funkcjonowały jednak w próżni. System kapitalistyczny, w którym się rozwijały, wymógł zastosowanie do medycyny bezwzględnego rachunku zysków i strat. Nic dziwnego, skoro kolejne leki wymagały coraz większych inwestycji, którym mogły podołać tylko sprawnie funkcjonujące organizmy korporacyjne. Dziś szacuje się, że stworzenie i wprowadzenie do obrotu nowego leku kosztuje około 2,6 mld dolarów (ok. 11 mld zł, 10% rocznych wydatków na cały publiczny system zdrowia w Polsce!). I choć 2018 rok był rekordowy pod względem nowo zarejestrowanych leków przez amerykańską Food and Drug Administration (głównie ze względu na nowy trend w leczeniu zorientowany na genetyczne przyczyny chorób), to jednak od lat 90-tych XX wieku znacząco spadła liczba nowo rejestrowanych substancji leczniczych. Wiele chorób, szczególnie rzadkich, nie doczekało się do dzisiaj żadnego skutecznego leku.

Po „złotej erze”, kiedy odkryto wiele nowych antybiotyków, od lat 90. XX wieku do dzisiaj powstały 3 (słownie trzy) nowe tego typu leki

Współczesne zagrożenia epidemiologiczne mają co najmniej dwojaki charakter: działań nieumyślnych (w tym zaniechań) i celowych, głównie związanych z bioterroryzmem. Mimo pobudzającej wyobraźnię wizji broni biologicznej, to jednak zaniechania wydają się mieć większy wpływ na globalne zdrowie. Dotyczą one przede wszystkim racjonalności, która opiera się na rachunku ekonomicznym i instytucjonalnym egoizmie (więcej na ten temat w raporcie NK „Zwalczyć strukturalny egoizm”).

Działania nieumyślne…

Rażącym przykładem takich zaniedbań jest dziedzina antybiotyków, w której dokonał się największy regres, jeśli chodzi o wprowadzanie do obrotu nowych substancji. A problem nie jest banalny. Wynalazek aseptyki spowodował, że szpitale stały się jałowe. Dezynfekcja przestrzeni fizycznej i profilaktyczne zabezpieczanie pacjenta silnymi antybiotykami, choć uratowały wiele istnień, to doprowadziły do powstania zupełnie nowych, odpornych na antybiotyki, tzw. superbakterii. Wśród nich jest na przykład gronkowiec złocisty, oporny na antybiotyki ß-Lactamowe, czyli m.in. penicylinę i metycylinę, czy pałeczka Klebsiella pneumoniae, powodująca zapalenie płuc, a u noworodków – zapalenie opon mózgowych. Ta ostatnia (m.in. wraz z pałeczką okrężnicy, łac. Escherichia coli) przez dostosowanie się do zmieniającego się otoczenia, uodporniła się w końcu na wszystkie znane antybiotyki. Otrzymała też nowy przydomek: New Delhi, od enzymu nadającemu jej odporność (New Delhi metalo-beta-laktamaza-1, NDM-1). W swoim komunikacie WHO ostrzega: chociaż opracowywane są nowe antybiotyki, nie oczekuje się, aby którykolwiek z nich był skuteczny przeciwko najbardziej niebezpiecznym formom bakterii opornych.

Prawda jest bowiem taka, że po „złotej erze”, kiedy odkryto wiele nowych antybiotyków, zapewniając populacji odporność na bakterie, od lat 90-tych XX wieku do dzisiaj powstały 3 (słownie trzy) nowe tego typu leki. Z tego powodu od wielu lat naukowcy ostrzegają, że nadchodzi niebezpieczna nowa fala braku odporności. I niezbędna jest zupełnie nowa strategia walki z tym zagrożeniem, aby nadążyć za „niezwykle szybką i bezgranicznie kreatywną taktyką ewolucji bakterii”. Czy odpowiedzią na to zagrożenie będzie sztuczna inteligencja, która już dziś szuka nowej penicyliny, jak sugerują nowe odkrycia w tym zakresie? Biorąc pod uwagę, że od odkrycia do rejestracji nowego antybiotyku mija średnio 12 lat, same naukowe odkrycia nowych molekuł nie wystarczą.

Od wielu lat naukowcy ostrzegają, że nadchodzi niebezpieczna nowa fala braku odporności

Dlatego zaplanowana szeroka forma walki jest niezbędna. Jak szacuje ONZ, z powodów chorób odpornych na leki (mowa o chorobach wywoływanych przez mikroby) co roku umiera na świecie co najmniej 700 tys. ludzi, w tym 230 tys. z powodu opornej na wiele leków gruźlicy. Bez odpowiednich działań, choroba ta do 2050 roku będzie zbierać rocznie żniwo na poziomie 10 mln istnień. Co więcej, już w kwietniu 2019 roku ONZ alarmowało o poważnych konsekwencjach braku kontroli odporności mikrobów, która spowoduje straty ekonomiczne „porównywalne do wstrząsów podczas globalnego kryzysu w 2008-2009 roku”. Wpłynie to też zdaniem organizacji na dramatyczne obciążenie opieki zdrowotnej, jakość życia, dostępu do pożywienia a co za tym idzie zwiększy ubóstwo i nierówności społeczne. Brzmi to przerażająco znajomo rok później, gdy nasza odporność na mikroby została poddana globalnej próbie.

W kontekście przedstawionym powyżej pojawiają się niezwykle istotne dane związane z nieumyślnym zaniedbaniem: spośród 18 największych firm farmaceutycznych, 15 zaprzestało badań nad nowymi antybiotykami. Fuzje firm dodatkowo zmniejszyły liczbę zespołów badawczych. Rozwój antybiotyków przestał być więc rozważany jako właściwa ekonomicznie inwestycja dla przemysłu farmaceutycznego. Szczególnie, że leki te, w porównaniu na przykład do bardzo drogich terapii onkologicznych, są niezwykle tanie i do tego stosowane przez krótki czas. Są więc nieopłacalne. I aby to zmienić, nie wystarczy już tylko zachęta ekonomiczna, bo jak widać ta dawno się wyczerpała. Niezbędne jest wzięcie odpowiedzialności za ten proces przez instytucje międzynarodowe, wyposażone w silne polityki, własne budżety, z możliwością prowadzenia badań i aplikacji ich wyników w postaci gotowych do produkcji leków.

Niezwykle istotnym problemem, mającym wielki wpływ na zagrożenia epidemiczne, są wzajemne powiązania globalnej populacji. Trudna do przewidzenia emergencja licznych procesów na poziomie globalnym, nieograniczony przepływ ludzi, materiałów i informacji przy zróżnicowanym poziomie aktywności poszczególnych krajów lub struktur międzynarodowych powodują, że niezwykle trudne jest przewidywanie kolejnych kryzysów zdrowotnych o podłożu epidemicznym.

Od wielu lat naukowcy ostrzegają, że nadchodzi niebezpieczna nowa fala braku odporności

Inne procesy wpływające na zagrożenie epidemiologiczne to też konkretne, trudne do przewidzenia sytuacje społeczno-polityczne, katastrofy ekologiczne i kryzysy gospodarcze, które mogą być zwornikiem zjawisk epidemicznych (np. zaprzestanie szczepienia, brak kontroli nad chorobami itp.), a nawet podatności genetyczne w danej społeczności lub jej kultura.

…na pograniczu celowości, i celowe

Działaniem na pograniczu celowości są wszelkie badania prowadzone nad nowymi rodzajami mikrobów, które, gdy wymkną się spod kontroli, jak sugerują niektóre teorie związane z aktualną epidemią, niebezpieczny patogen może zostać uwolniony i zagrozić światowemu bezpieczeństwu. Innym działaniem na pograniczu jest przenoszenie przez odpornego nosiciela patogenu, zarażającego nieodporną społeczność, jak miało to miejsce m.in. w czasie hiszpańskiej konkwisty, gdy najskuteczniejszą bronią konkwistadorów okazał się brak odporności ludności tubylczej na odrę i ospę.  I jak może mieć w przypadku zaszczepionych na COVID-19.

Wreszcie istotnym zbiorem zagrożeń związanych z epidemiologią są działania celowe. Do tych należy przede wszystkim broń biologiczna, wymyślona i stosowana od tysięcy lat. Zakazano jej używania w ratyfikowanym przez 142 państwa Protokole genewskim w 1925 roku. Zgodnie z postanowieniami Konwencji o broni biologicznej z 1972 roku, sygnatariusze zobowiązali się do 2019 roku do zaprzestania rozwoju, produkcji i nabywania broni biologicznej i chemicznej. Mimo to szacuje się, że 16 krajów (Kanada, Chiny, Kuba, Francja, Niemcy, Iran, Irak, Izrael, Japonia, Libia, Korea Północna, Rosja, Republika Południowej Afryki, Syria, Wielka Brytania i Stany Zjednoczone) i Tajwan zgodnie z doktryną odstraszania nadal posiada lub prowadzi pracę nad nowymi typami broni biologicznej.

Najpoważniejszym zagrożeniem nie jest jednak ewentualne wykorzystanie tego narzędzia przez któreś z krajów, ale przez terrorystów. W latach 90-tych działacze japońskiej sekty Aum Shinrikyo próbowali bezskutecznie stworzyć broń biologiczną opartą na toksynie botulinowej i wągliku. W dniach po atakach terrorystycznych z 11 września w Stanach Zjednoczonych rozesłano serię listów z proszkiem zawierającym wąglik, w efekcie czego zmarło 5 osób.

Pozycja startowa Polski

Jak Polska poradzi sobie w zmaganiach z tymi zagrożeniami? Gdy Immanuel Wallerstein tworzył swoją teorię systemu-świata, opisującą kształt geopolityczny globu, wskazał, że istniejący dziś podział władzy, prestiżu, zasobów itp. w rzeczywistości został ustanowiony dawno temu. A zmiana sytuacji danego kraju – przejście z poziomu peryferyjnego na pośredni lub do rdzenia – jest bardzo trudna. Polska w tych analizach znajduje się na pozycji peryferyjnej.  Oznacza to w dużym skrócie, że cechuje się słabością zarówno wewnętrzną jak i zewnętrzną, szczególnie gospodarczą. Nasz kraj, mimo relatywnie wysokiego poziomu życia lub naszych wyobrażeń, w sieci międzynarodowej jest gospodarką bardzo uzależnioną od innych krajów, posiadających wpływ na kształt światowych rynków, dominującą kulturę i trendy społeczne. Co więcej, jego pozycja polityczna jest również niska. Konsekwencje tej pozycji dla aktualnej sytuacji epidemiologicznej mogą być w przyszłości poważne.

Pierwszym zagrożeniem są utrudnienia w dostępie do leków i szczepionek. Polska nie produkuje bowiem kluczowych substancji, będących składowymi leków. To powoduje, że jest uzależniona od międzynarodowych układów i umów. Szczęśliwie w przypadku szczepionki przeciwko COVID-19 związek z Unią Europejską przyniósł Polsce wymierne korzyści w postaci równego dostępu do specyfiku. Jednak to USA i Wielka Brytania zaczęły szczepienia wcześniej i na większą skalę. Podobny problem widoczny był na początku epidemii przy zakupach materiałów ochrony osobistej w Chinach. Ze względu na optymalizację kosztową, większość krajów tzw. zachodu nie produkuje samodzielnie tych produktów. Brak odpowiednich zapasów i przygotowania do sytuacji zagrożenia epidemicznego spowodował, że nagle wytwory te stały się towarem deficytowym, którego zakup na dużą skalę okazał się możliwy jedynie poprzez kanały dyplomatyczne.

Problemem wynikającym z niskiej pozycji Polski jest dostęp i wykorzystywanie nowoczesnych technologii przetwarzania masowych informacji (big data), będący faktycznym monopolem kilku firm

Kolejnym problemem wynikającym z niskiej pozycji Polski jest dostęp i wykorzystywanie nowoczesnych technologii przetwarzania masowych informacji (big data), będący faktycznym monopolem kilku firm. I choć kwestia ta ma mniejsze znaczenie dla gospodarki, która dostęp do tych zasobów reguluje za pomocą umów handlowych, na skalę ogólnokrajową, gdy mowa jest o danych wszystkich Polaków, problem ten zaczyna mieć charakter związany z bezpieczeństwem wewnętrznym kraju. Tymczasem skuteczne i praktyczne zarządzanie danymi Polaków ma wpływ również na prewencję epidemiologiczną. W przypadku chorób zakaźnych pozwala wręcz na ograniczenie rozwoju epidemii poprzez śledzenie i izolowanie konkretnych ognisk zachorowań.

Najskuteczniejsze systemy tego typu posiadają dwie lub trzy firmy związane z gospodarką USA (pomijam tu systemy chińskie ze względów bezpieczeństwa nie uwzględniane do wprowadzenia przez państwa Zachodu). Opierają się o zagregowane dane wszystkich posiadaczy nowoczesnych telefonów komórkowych podłączonych do Internetu. Nie ulega wątpliwości, że utworzenie takiego systemu o charakterze wyłącznym dla danego kraju jest praktycznie niemożliwe. Dlatego aby przeciwdziałać pandemii, liczne kraje oddają dostęp do przetwarzania w celach medycznych wrażliwych danych swoich obywateli wspomnianym firmom. Te jednak nie ujawniają swojej technologii, stawiając pod znakiem zapytania rolę Państwa w posiadaniu pieczy nad danymi obywateli. Oczywiście rodzi to zupełnie nowe pytania o granice prywatności, tak bardzo chronionej w UE. Problem ten wykracza jednak poza relacje gospodarcze. Pozycja ekonomiczna i polityczna potężnych koncernów informatycznych okazuje się dziś znacznie większa niż niejednego kraju. Nie ma wątpliwości, że w tych targach pozycja Polski jest niska, zmuszając nas do wyboru dwóch dróg: oddanie obowiązku ochrony danych swoich obywateli obcym podmiotom prywatnym lub porzucenie informatycznych technologii do śledzenia epidemii.

Wreszcie dochodzimy do problemu związanego ze słabą pozycją geopolityczną Polski i labilnością z tym związaną. W nadchodzącym w konsekwencji epidemii starciu na linii USA-Chiny, trwającym zresztą jeszcze przed pojawieniem się wirusa, nasz kraj nie odgrywa większej roli. Jednak jego efekty dotkną zarówno gospodarki naszego kraju, jak i jego położenia w układzie międzynarodowym. Procesy te niewątpliwie wpłyną na funkcjonowanie polskiej gospodarki, a także innych systemów, w tym nauki i medycyny. Wszystkie te zbiory są ze sobą bowiem powiązane.