Palacze w oparach profilaktycznego absurdu

Tekst jest częścią nowego cyklu „Klinika NK” Stanisława Maksymowicza. O zdrowiu, geopolityce i nauce co tydzień we wtorek w otwartym dostępie.

Problem palenia tytoniu jest olbrzymi, zarówno pod względem zdrowotnym, jak i gospodarczym. Ale nie jest w żadnej mierze priorytetem polityki zdrowotnej w Polsce. Jak bowiem inaczej tłumaczyć fakt, że na 8 milionów palaczy w Polsce przypadają dwie (!) specjalistyczne poradnie dla chcących rzucić palenie? Jedna mieści się w Warszawie, a druga w Gdańsku. Na jedną przypada więc 4 mln palaczy. Nie dziwi zatem, że Polska ma trzeci najniższy w Unii Europejskiej odsetek palaczy, którzy rzucili palenie (12 proc.), tuż za Węgrami (11 proc.) i Rumunią (8 proc.). Na szczycie wśród rzucających palenie znaleźli się natomiast Estończycy (36 proc.), Irlandczycy (34 proc.) i Szwedzi (33 proc.).

Szwecja jest bardzo ciekawym przykładem kraju, w którym trwa tytoniowy eksperyment. Od wielu lat „promowany” jest tam bowiem tzw. snus, czyli tytoń w formie torebek umieszczanych pod wargą. Dodajmy, że w większości krajów UE używki tej nie można produkować ani wprowadzać do obrotu z powodu jej doustnej drogi podawania. Ale w Szwecji snus stał się najpopularniejszą drogą przyjmowania nikotyny. W efekcie odsetek codziennych palaczy spadł tam do około 6 procent (a palaczy w ogóle – do około 28 proc.).

Nie dziwi zatem, że Polska ma trzeci najniższy w Unii Europejskiej odsetek palaczy, którzy rzucili palenie (12 proc.), tuż za Węgrami i Rumunią

Do tych działań należy mieć pewien dystans, bo niewątpliwie przestawienie palaczy na alternatywne metody zażywania nikotyny jest ucieczką do przodu koncernów tytoniowych. Coraz częściej mówi się bowiem o niechybnym nadejściu całkowitych zakazów palenia. Taki ma niebawem obowiązywać w Nowej Zelandii. Dyskusje na ten temat trwają też w Norwegii. Warto jednak przyjrzeć się alternatywom dla papierosów, dyskutowanym szeroko jako narzędzia profilaktyki chorób spowodowanych przez palenie.

Redukcja szkód

Jedną z przyczyn ich rosnącej popularności i w ogóle dopuszczenia do obrotu jest tzw. paradygmat redukcji szkód. Chodzi o to, że jeśli wielu palaczom tak trudno rzucić produkty na bazie tytoniu, to należy dać im mniej szkodliwą alternatywę. I być może dzięki niej dojdzie do redukcji występowania groźnych chorób, będących efektem inhalacji szkodliwym dymem. Na przykład zamiast palenia można zaoferować przejście na e-papierosy lub na podgrzewacze tytoniu.

Zwolennicy tych produktów powołują się na badania, przekonując, że inhalacja podgrzewanym tytoniem ma mniej druzgocący wpływ na komórki nabłonka układu oddechowego, a w „dymie” (który jest podgrzaną gliceryną) podgrzewaczy czy e-papierosów jest ponad 90 proc. mniej groźnych substancji. Z tego powodu amerykańska FDA (Food and Drug Agency) pozwoliła firmie produkującej podgrzewacze do tytoniu posługiwać się w przekazie marketingowym terminem „produkt tytoniowy o zmodyfikowanym ryzyku”.

Oczywiście po drugiej stronie barykady znajdują się naukowcy, którzy powiedzą, że to przypomina leczenie dżumy cholerą (a może raczej covidu grypą). Wskazują oni na liczne powikłania zdrowotne, towarzyszące e-papierosom, np. zwiększenie ryzyka wystąpienia incydentu wieńcowego czy upośledzenie różnych parametrów czynności płuc. Są też przeglądy naukowe, które pokazują, że badania obarczone konfliktem interesu, zgłoszonym przez badaczy (zwykle związanym z opłaceniem badań przez koncern tytoniowy) wskazują na mniejszą szkodliwość badanych produktów niż te bez konfliktu interesu.

Coraz częściej mówi się bowiem o niechybnym nadejściu całkowitych zakazów palenia. Taki ma niebawem obowiązywać w Nowej Zelandii

Niewątpliwie jest w tym jednak jakaś logika. Jak mówi prof. Bartosz Łoza, kierownik Kliniki Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Neuropsychiatrycznego, „Jeśli dzisiaj do lekarza zgłosi się pacjent deklarujący, że chce rzucić palenie, to poza powiedzeniem: «brawo, to dobra decyzja» niewiele możemy mu zaoferować”. NFZ wydaje bowiem 1 mln zł na walkę z nikotynizmem. Zdaniem prof. Łozy właściwym kierunkiem jest więc nacisk na redukcję szkód wywołanych paleniem. „Wiemy – bo wyniki badań są tu jednoznaczne – że przejście od palenia do stosowania nikotyny powoduje redukcję ekspozycji na toksyczne składniki dymu papierosowego na poziomie 90-95 proc. – palacz przyjmuje o tyle mniej aldehydów, cyjanków i tym podobnych, szkodliwych substancji”.

W swoim artykule „Programy redukcji szkód w leczeniu uzależnień” Łoza przekonuje, że programy te polegają na „substytucyjnym podawaniu środków psychoaktywnych tak, by zredukować jeszcze (nieporównanie) większe zagrożenia zdrowotne i społeczne”. Jest to więc forma „kontrolowanego uzależnienia”, która ma przybliżyć pacjenta do ostatecznej rezygnacji z przyjmowania substancji, od których jest uzależniony.

Inną opinię wyraża prof. Mateusz Jankowski z Zakładu Medycyny Stylu Życia Szkoły Zdrowia Publicznego CMKP. Wprawdzie w corocznym raporcie Public Health England wskazano, że używanie e-papierosów jest o 95 proc. mniej szkodliwe od palenia papierosów tradycyjnych, to już Europejskie Towarzystwo Oddechowe (ERS) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) stwierdzają, że do czasu uzyskania rzetelnych wyników z wieloletnich badań obserwacyjnych, sprzedaż e-papierosów powinna być ściśle monitorowana lub nawet zakazana. Prof. Jankowski uważa także, że kontrowersyjne wydaje się wskazanie stosowania e-papierosów przy rzucaniu palenia: „W kilkunastu badaniach dotyczących tego problemu, chociaż za każdym razem kilkorgu uczestnikom udało się zerwać z nałogiem, wykazano, że znaczenie e-papierosów było w tym procesie niskie lub bardzo niskie” – pisze.

Prof. Łoza: „Przejście od palenia do stosowania nikotyny powoduje redukcję ekspozycji na toksyczne składniki dymu papierosowego na poziomie 90-95 proc.”

Niewątpliwie więc nadal niewiele wiemy na temat mniejszej szkodliwości alternatywnych metod palenia, a badania w tym zakresie są sprzeczne, co wynika też ze stosunkowo krótkiej obserwacji. I najlepiej byłoby, gdyby świat został w ogóle uwolniony od nałogów. Ale póki tak nie jest, należy uznać, że nałóg nikotynowy jest sam w sobie chorobą i wymaga leczenia. Bardziej dostępnego niż tylko w dwóch ośrodkach, i uwzględniającego zróżnicowanie między pacjentami. „W Polsce nie ma programu redukcji szkód. Nowelizacja ustawy antynikotynowej tak naprawdę pogorszyła sytuację palaczy w wielu aspektach, np. znowu wprowadzono palarnie na oddziałach psychiatrycznych. W Polsce nie prowadzi się obecnie własnych badań na temat NWT (nowatorskich wyrobów tytoniowych), a to błąd. Wniosek? Zacznijmy wreszcie i dyskusję, i badania” – przekonuje prof. Łoza.

Oczywiście dla dobra pacjentów badania te powinny być w pełni niezależne. I nie mogą pozostawiać wątpliwości co do dalszej drogi polityki zdrowotnej. Dzisiaj znajdujemy się w sytuacji szczególnie niebezpiecznej, gdy jedni lekarze wzywają do całkowitego zakazu sprzedaży jakichkolwiek produktów tytoniowych, a inni wzywają do propagowania NWT u pacjentów. Decydenci udają, że problemu nie ma, nie prowadząc w tym kierunku żadnych widocznych działań. W tym czasie co roku jedno małe miasto w Polsce pustoszeje.

***

Dane na temat problemu nikotynizmu

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia, na świecie jest około 1,3 miliarda palaczy. Nikotynizm jest przyczyną śmierci 8 milionów osób rocznie. 7 milionów to palacze czynni, a aż milion – palacze bierni. Palenie jest obok cukrzycy największą epidemią XXI wieku. Przyczynia się do raka płuc i innych chorób układu oddechowego, w tym POChP (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc) oraz schorzeń sercowo-naczyniowych. Za wymienione choroby odpowiadają przede wszystkim substancje toksyczne zawarte w dymie, wydzielane podczas spalania tytoniu. A zawiera on około 7 tys. różnych związków, z czego 70 ma udowodnione działanie rakotwórcze.

Nie ma wątpliwości, że to „dzięki” nikotynie uzależniamy się od papierosów, choć dla wielu palaczy nie mniej istotne są aspekty behawioralne, bezbłędnie ukazane w filmie „Kawa i papierosy” Jima Jarmuscha. Rytuał związany z paleniem często jest nie mniej ważny od samej potrzeby dostarczenia organizmowi odpowiedniej dawki uzależniającej substancji.

Całkowite koszty epidemii nikotynizmu dla globalnej gospodarki stanowią około 1,8 proc. globalnego PKB, czyli blisko 1,4 biliona dolarów. Każdego roku

Dane na temat palenia w Polsce pochodzą z wielu źródeł i bardzo się od siebie różnią metodą pomiaru. Jak podaje CBOS w badaniu z 2019 roku, mamy około 8 mln aktywnych palaczy, czyli około 26 procent dorosłej części społeczeństwa. To najniższy odnotowany dotąd wynik. Populacja palaczy jest nieznacznie zróżnicowana ze względu na płeć: częściej palą mężczyźni (31 proc.) niż kobiety (21 proc.).

Według danych Eurostatu z 2019 roku, tzw. codzienni palacze (daily smokers – nie wchodzą do tej kategorii ci, którzy palą okazjonalnie lub rzadziej niż raz dziennie) stanowią nad Wisłą 18,4 proc. dorosłych. Mniej niż 20 papierosów dziennie pali 9,8 proc., więcej niż standardowa paczka – 8,6 proc. W Polsce palenie tytoniu jest drugim najważniejszym czynnikiem zgonów w populacji, prowadząc do chorób, które rocznie wyludniają jedno statystyczne małe miasto (ponad 76 tys. zgonów rocznie).

Polskie dane dotyczące wszystkich palaczy pokrywają się z tymi dotyczącymi Europy, w której odsetek palaczy wynosi 29 proc. co daje około 209 milionów osób.

Na końcu należy przytoczyć jeszcze jedną daną. Według wyliczeń Banku Światowego całkowite koszty epidemii nikotynizmu dla globalnej gospodarki stanowią około 1,8 proc. globalnego PKB, czyli blisko 1,4 biliona dolarów. Każdego roku.