Zdrowie to wspólna sprawa

„Publiczny system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego stanowi jedno z największych osiągnięć naszej cywilizacji” – te słowa doktora Marka Portera, przewodniczącego rady British Medical Association, wypowiedziane z okazji 65-lecia brytyjskiego National Health Service (NHS) w roku 2013, spotkały się z szerokim aplauzem. Powszechnie cytowano także ten fragment jego przemówienia, w którym podkreślał niezmienny od chwili założenia NHS cel: „uwolnić ludzi od strachu, że opiekę medyczną może im zagwarantować jedynie majątek lub odpowiednie dochody”. Doktor Porter bez wahania wypowiadał te słowa w czasie, gdy przez Anglię przechodziła fala skandali związanych z publiczną służbą zdrowia. Wtedy właśnie oficjalne dochodzenie potwierdziło poważne nieprawidłowości, które mogły być przyczyną przedwczesnych zgonów nawet setek pacjentów w jednym ze szpitali, a oddziały ratunkowe pękały w szwach, po nieudanej próbie wprowadzenia nowego numeru alarmowego. Co więcej, nie był w tej wierze w NHS odosobniony. W badaniu opinii społecznej, dotyczącym instytucji, z której Brytyjczycy są najbardziej dumni, większość wskazała właśnie publiczny system ochrony zdrowia. Z 52 proc. poparciem wyprzedził on zarówno armię (47 proc.), rodzinę królewską (33 proc.), brytyjską reprezentacją olimpijską (26 proc.), jak i BBC (22 proc). Jednocześnie zdecydowana większość (aż 84 proc.) uważała, że sektor ochrony zdrowia powinien pozostać w rękach publicznych, a jedynie 7 proc. Brytyjczyków popierało jego prywatyzację.

Brytyjczycy ufają publicznemu systemowi ochrony zdrowia, gdyż wierzą, że – mimo potknięć i wpadek – służy on bliskiemu im celowi, jakim jest zapewnienie równego dostępu do potrzebnej opieki dla wszystkich, którzy jej potrzebują. To zaufanie stanowi trudny do przecenienia kapitał społeczny. Pozwala uczyć się na błędach, których odkrycie nie stanowi po prostu „przykrego problemu wizerunkowego”, ale bodziec do reform i wezwanie do większej transparentności i kontroli społecznej. W obliczu trudności społeczeństwo jest też skłonne ponieść dodatkowe ofiary, np. płacąc wyższe podatki, by utrzymać instytucję, która realizuje ważną dla niego zasadę solidarności społecznej.

Prymat wartości

Nie wszędzie tak jest. W USA nawet fakt, że bankructwa z powodu niewypłacalności z długów medycznych stanowiły wiodącą przyczynę upadłości konsumenckiej, nie był w stanie przekonać dużej części społeczeństwa do zalet powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. M.in. z tego powodu stworzenie idealnego, uniwersalnego modelu ochrony zdrowia nie jest możliwe nie tylko w praktyce, ale nawet w teorii. Każdy system opieki zdrowotnej opiera się bowiem na kompromisach pomiędzy wyznawanymi przez daną społeczność wartościami, które są uwarunkowane społecznie i kulturowo, a charakterystycznymi dla danego kraju ograniczeniami, dyktowanymi z jednej strony poziomem i źródłami finansowania, z drugiej zaś – uwarunkowaniami organizacyjnymi.

Polski publiczny system ochrony zdrowia wymaga reform, ale ich powodzenie zależy nie tylko od sprytnych rozwiązań technicznych, ale także – a może przede wszystkim – od ustalenia wartości, na których można będzie budować nieuniknione kompromisy społeczne

Problem Polski polega na tym, że sami nie wiemy, jakie wartości są w tym kontekście dla nas ważne. Co cenimy szczególnie – powszechność, jakość, możliwość wyboru czy równy dostęp? Lektura Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej może sugerować, że punktem wyjścia do stworzenia naszego systemu ochrony zdrowia były ideały bliskie Brytyjczykom – jesteśmy społeczną gospodarką rynkową, a władze publiczne każdemu zapewniają prawo do ochrony zdrowia i równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych niezależnie od sytuacji materialnej. Jednak w debacie publicznej o bolączkach systemu ochrony zdrowia i jego pożądanym kształcie dominuje maniera, którą można nazwać technokratyczną, a która wyraża się w postawie nadmiernej koncentracji na instrumentach polityki zdrowotnej niż na jej celach. Analizując dyskusje branżowe można odnieść wrażenie, że efektywność ekonomiczna systemu nie jest po prostu warunkiem jego sprawnego wypełniania wyznaczonych przez władze publiczne zadań, ale wręcz celem samym w sobie. O mechanizmach regulujących popyt na usługi medyczne, takich jak współpłacenie pacjentów, dyskutuje się często tak, jakby były cudownym lekarstwem na choroby służby zdrowia. Na poważnie proponuje się współpłacenie za wizyty w poradniach u lekarzy specjalistów, jako rozwiązanie systemowe, które skróci kolejki przeciwdziałając „pokusie nadużycia” (nadmierne, nieuzasadnione korzystanie z usług medycznych) w kraju, w którym to płatnik publiczny (NFZ) narzuca limity tych świadczeń. Według danych GUS i tak średnio co czwarta wizyta realizowana jest poza systemem publicznym i opłacana w całości z kieszeni pacjenta.

Pieniądze to nie wszystko

Rozmowa o narzędziach nie może na dłuższą metę zastąpić debaty o wartościach, jakim system ochrony zdrowia ma służyć. Okazuje się, że postawienie na pierwszym miejscu powszechności dostępu pozytywnie wpływa na to, jak szeroki jest wachlarz dostępnych świadczeń, a nawet, co może być dla wielu zaskoczeniem, na jakość usług medycznych. Tymczasem w Polsce, podnosząc temat tak oczywisty, jak potrzeba zapewnienia równego dostępu do świadczeń zdrowotnych, niemal na pewno zostanie się posądzonym o populizm. Przekierowanie uwagi na mechanizmy pozwala uniknąć trudnej społecznie dyskusji o priorytetach publicznego systemu ochrony zdrowia i możliwościach ich realizacji w istniejących uwarunkowaniach, a także zmilczeć przykrą prawdę, która jest przecież codziennym doświadczeniem rzesz pacjentów – nie wszystkie potrzeby każdego chorego mogą zostać zaspokojone. I to niezależnie od tego, czy pozostaniemy przy obecnie obowiązującym systemie ubezpieczeniowym, czy też przejdziemy na finansowanie budżetowe. Złote rady ekspertów stwierdzających, że „trzeba zbilansować publiczne nakłady na lecznictwo z zakresem świadczeń gwarantowanych”, są raczej opisem symptomu aniżeli drogą wyjścia. Zbilansowanie nakładów oznacza w praktyce parę miliardów złotych, których brakuje w systemie, aby każdy pacjent mógł w miarę szybko otrzymać to, co teoretycznie gwarantuje tzw. koszyk świadczeń, i np. nie czekać kilka lat w kolejce na wizytę u endokrynologa.

Bardzo niebezpiecznym zjawiskiem w naszym kraju jest narastanie antagonizmów pomiędzy różnymi grupami zawodowymi, a nawet grupami pacjentów, którzy zaczynają postrzegać się nawzajem jako konkurencję – rywali walczących o ten sam kawałek tortu wydatków publicznych

Pomijając fakt, że dofinansowanie systemu ochrony zdrowia jest receptą atrakcyjną w swej prostocie dopóty, dopóki nie przejdziemy na poziom wykonawczy i nie zaproponujemy podwyżki składki zdrowotnej, warto też podkreślić, że samo „dosypanie pieniędzy” nie musi się wcale przełożyć na większą dostępność czy jakość usług dla pacjentów. Oczywiście publiczny system ochrony zdrowia w Polsce jest finansowany na wyjątkowo niskim poziomie 4,5 proc. PKB (najniższym w Unii Europejskiej) i jego podniesienie jest ze wszech miar zasadne, pod warunkiem kontroli społecznej późniejszego wydatkowania dodatkowych funduszy. Równie dobrze bowiem większe wydatki mogą zostać skonsumowane przez wyższe ceny świadczeń, bez zmiany ich dostępności. Stany Zjednoczone, kraj w którym na ochronę zdrowia przeznacza się rekordowe sumy, są tego doskonałym przykładem. W bardzo ciekawej analizie porównawczej „Higher fees paid to US physicians drive higher spending for physician services compared to other countries”, opublikowanej w 2011 roku w „Health Affairs”, M. J. Laugesen i S. A. Glied wykazali, iż przyczyną 2,5-krotnej różnicy pomiędzy USA a Francją i Kanadą – w cenie operacji wymiany stawu biodrowego finansowanych ze środków publicznych – były właśnie różnice w poziomie świadczeń, związane z wysokością wynagrodzeń lekarzy.

Publiczny system: więcej za te same pieniądze

Przywołane badanie pozwoliło zobrazować jeszcze inną prawidłowość: system publiczny kupuje świadczenia taniej aniżeli ubezpieczyciele prywatni, dlatego może zapewnić więcej opieki za te same pieniądze. We wszystkich badanych krajach, a badanie obok USA i Francji objęło także Australię, Niemcy, Kanadę i Anglię, ta sama procedura medyczna w systemie publicznym kosztowała mniej więcej połowę tego, co w systemie prywatnym. Choć może przeczyć to intuicjom pokoleń wychowanych w przekonaniu o tym, że prawa rynku są niemalże prawami natury, w fakcie tym nie ma nic zaskakującego. Płatnik publiczny nie tylko nie zakłada zysku na własnej działalności, ale też nie ponosi kosztów związanych np. z wyceną ryzyka czy marketingiem własnych usług. Według analizy „An overview of cost sharing for health services in the European Union” z 2004 roku, w UE koszty administracyjne płatników publicznych kształtują się na poziomie 3 – 5 proc., prywatnych 10 – 25 proc. Z raportu Światowej Organizacji Zdrowia z 2010 roku wynika, że koszty administracyjne płatników prywatnych są średnio trzy razy wyższe niż publicznych. Jeżeli zależy nam na szerokim dostępie do usług medycznych raczej niż na luksusowych rozwiązaniach dla garstki najbogatszych, to nie prywatyzacja, ale wzmocnienie systemu publicznego wydaje się właściwym kierunkiem. Usługi zdrowotne nie są towarem, jak każdy inny – wiadomo to od co najmniej połowy ubiegłego wieku, m.in. dzięki pracom Kennetha Arrowa, noblisty z dziedziny ekonomii. Zwolennikom urynkowienia systemu ochrony zdrowia warto przypomnieć, że konsekwentne popieranie tej idei wymagałoby jakiejś deregulacji zawodu lekarza, co zresztą postulował sam Milton Friedman. Czy naprawdę jesteśmy na to gotowi?

Nie unikniemy kompromisów. Wyzwania, przed jakimi staje dziś system ochrony zdrowia w Polsce, nie są bynajmniej wyjątkowe. Podobnie jak inne społeczeństwa uprzemysłowione, musimy godzić oczekiwania społeczne z koniecznością ograniczenia rosnących kosztów opieki medycznej, które w sposób szczególnie odczuwalny generują trzy czynniki: zmiany demograficzne, a więc starzenie się społeczeństwa, rosnące obciążenie systemu kosztami chorób niezakaźnych przewlekłych, w szczególności tzw. chorób cywilizacyjnych oraz rozwój technologii medycznych, które są często technologiami drogimi. To wymaga kompromisów. Nie tylko w Polsce, ale także w krajach znacznie bardziej zasobnych, systemów ochrony zdrowia nie stać na zapewnienie wszystkich dostępnych technologii medycznych (leków, urządzeń, interwencji) wszystkim obywatelom, którzy mogą ich potrzebować. Dlatego w wielu państwach, w których funkcjonuje powszechne, obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, w proces decyzyjny, dotyczący wydatkowania środków publicznych, np. refundacji leków, włącza się reprezentantów różnych grup społecznych. Kompromisy w tym obszarze muszą bowiem mieć charakter umowy społecznej, obejmującej nie tylko środowiska medyczne i środowiska pacjentów, ale także szerszą reprezentację obywateli. Nie jest dobrze, gdy w oczach opinii publicznej wydają się wynikiem rywalizacji o „krótką kołdrę” pomiędzy różnymi interesariuszami systemu ochrony zdrowia. Bardzo niebezpiecznym zjawiskiem w naszym kraju jest narastanie antagonizmów pomiędzy różnymi grupami zawodowymi, a nawet grupami pacjentów, którzy zaczynają postrzegać się nawzajem jako konkurencję – rywali walczących o ten sam kawałek tortu wydatków publicznych (przykładem może być choćby obecny spór o to, kto ma koordynować opiekę nad kobietą w ciąży – położna czy szpital). Jeśli informacja o przesłankach, na podstawie których zapadają trudne decyzje dotyczące finansowania (lub jego braku) określonych świadczeń, nie dociera do opinii publicznej, stanowi to przeszkodę w racjonalnej ich ocenie, o kontroli społecznej nie wspominając. Pozostają emocje, które w kontekście walki o zdrowie i życie łatwo jest wywołać. Nie należy się potem dziwić, że w odbiorze społecznym działania instytucji odpowiedzialnych za ochronę zdrowia jawią się często jako uznaniowe i niesprawiedliwe, co prowadzi do spadku zaufania do systemu ochrony zdrowia.

Zbilansowanie nakładów oznacza w praktyce parę miliardów złotych, których brakuje w systemie, aby każdy pacjent mógł w miarę szybko otrzymać to, co teoretycznie gwarantuje tzw. koszyk świadczeń, i np. nie czekać kilka lat w kolejce na wizytę u endokrynologa

Potrzeba społecznego zaangażowania

Remedium na ten stan rzeczy może być większe zaangażowanie pacjentów i szerszego społeczeństwa w decyzje dotyczące systemu ochrony zdrowia. Pacjenci nie mogą być zredukowani do pretekstu dla kontraktowania świadczeń w systemie, gdyż zbyt dużo od nich zależy. Jak dowodzą M. Kornfeld, W. Belgaied i M. Toumi w artykule „Patient Behaviour As A Cost Driver In The Management Of Chronic Disease Patients”, opublikowanym w ubiegłym roku w „Value Health”, zachowania pacjentów (np. niestosowanie się do zaleceń lekarskich) stają się istotnymi czynnikami kosztotwórczymi, szczególnie w chorobach przewlekłych. Idea tzw. patient empowerment nie wyrosła tylko z przesłanek idealistycznych, ale też praktycznych. Współudział w ważnych decyzjach niesie ze sobą współodpowiedzialność, zarówno na poziomie mikro, gdy chory podejmuje decyzję o udzieleniu świadomej zgody na daną procedurę medyczną, jak i na poziomie makro, gdy np. organizacje pacjentów współuczestniczą w konsultacjach projektów aktów prawnych. Wyrazem współodpowiedzialności może też być akceptacja regulacji prawnych, które ograniczają w jakiś sposób naszą wolność osobistą, zakazując zachowań, o których wiemy, że definitywnie szkodzą zdrowiu i generują olbrzymie koszty dla systemu ochrony zdrowia. Zakaz palenia w miejscach publicznych jest tego doskonałym przykładem. Także próby ograniczenia narastającej epidemii otyłości wpisują się w ten kierunek. Cukrzyca i jej powikłania, a więc schorzenia, którym teoretycznie można zapobiec, są dziś poważnym zagrożeniem dla stabilności systemów ochrony zdrowia we wszystkich krajach wysokorozwiniętych. Akcje edukacyjne skierowane do dzieci i młodzieży przyniosły dość mierne efekty, dlatego w krajach najbardziej zagrożonych, takich jak Wielka Brytania, rozważa się opodatkowanie niezdrowej żywności. Skuteczność takich działań wymaga powszechnej zgody społecznej. W Polsce nawet prosta próba usunięcia śmieciowego jedzenia ze szkolnych sklepików spotkała się z silnym oporem społecznym; argumenty dotyczące wolności gospodarczej okazały się w debacie publicznej bardziej nośne niż troska o zdrowie dzieci. To pokazuje, jak niski jest poziom zrozumienia zagrożeń dla zdrowia. Publicyści, stający w obronie batoników, jako niezbywalnego prawa człowieka, zapewne nie spotkali się z przypadkami amputacji czy utraty wzroku z powodu powikłań cukrzycy, ale też nikt nie zadał sobie trudu, by do nich dotrzeć i im to wytłumaczyć. Po prostu spróbowano „żywcem” przeszczepić na polski grunt rozwiązania z krajów, w których instytucje publiczne mozolnie wypracowały pewną świadomość społeczną, inwestując wiele wysiłku w komunikację z obywatelami.

W USA nawet fakt, że bankructwa z powodu niewypłacalności z długów medycznych stanowiły wiodącą przyczynę upadłości konsumenckiej, nie był w stanie przekonać dużej części społeczeństwa do zalet powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

Dialog społeczny wymaga bowiem odpowiedniego poziomu wiedzy na tematy związane ze zdrowiem i jego specyficznych uwarunkowań, a ten trudno wypracować bez zaangażowania instytucji publicznych i środowisk medycznych, przyjęcia przez nie aktywnej roli w przekazywaniu opinii społecznej zrozumiałych dla przeciętnego odbiorcy informacji. Przykładem takiego aktywnego zaangażowania mogą być portale internetowe dla pacjentów, prowadzone przez brytyjskie instytucje publiczne odpowiedzialne za różne aspekty ochrony zdrowia, zawierające bardzo szeroką wiedzę, od informacji o poszczególnych jednostkach chorobowych i metodach ich leczenia, po dane dotyczące jakości świadczeń w szpitalach. Podobne inicjatywy znajdziemy we Francji czy Stanach Zjednoczonych. Tymczasem w Polsce słyszymy głównie rytualne narzekania na pacjentów konsultujących się u „doktora Google’a” lub znajomych na Facebooku. Skoro pacjenci są w Internecie, powinny tam też być przygotowane przez fachowców rzetelne i prosto wyłożone informacje, na stronach instytucji publicznych, odpowiedzialnych za działanie systemu ochrony zdrowia. Jeżeli ruchy antyszczepionkowe wypracowały skuteczne metody komunikacji z rodzicami małych dzieci, to mogą to także zrobić lekarze pierwszego kontaktu. Zaufanie jest skuteczniejszą bronią od kar administracyjnych i grzywien wymierzanych rodzicom przerażonym widmem odczynów poszczepiennych. Lepiej poinformowane, mające poczucie sprawstwa społeczeństwo łatwiej zgodzi się na podniesienie składki zdrowotnej, zamiast – jak to się obecnie dzieje – dobrowolnie „opodatkowywać się”, wydając 11,5 mld zł rocznie na leki bez recepty i suplementy diety.

Polski publiczny system ochrony zdrowia wymaga reform, ale ich powodzenie zależy nie tylko od sprytnych rozwiązań technicznych, ale także – a może przede wszystkim – od ustalenia wartości, na których można będzie budować nieuniknione kompromisy społeczne. Kompromis w tak wrażliwym obszarze, jak zdrowie wymaga jednak zaufania, którego nie da się zbudować bez aktywnego zaangażowania instytucji publicznych w autentyczny dialog z własnymi obywatelami.