Jak zatrzymać dehumanizację medycyny

Sala pełna młodych ludzi, około dwunastu osób siedzi wokół wspólnego stołu. Jedna z nich jest starsza – to prowadzący. Studenci dyskutują, naradzają się, projektują rozwiązania problemów, które wymagają skorzystania z różnych źródeł wiedzy. Tak wygląda nauczanie problemowe, znane pod angielskim skrótem PBL (Problem Based Learning). A opisana grupa – to studenci Uniwersytetu w Maastricht (UM) podczas normalnych zajęć na wydziale medycznym.

Co w tym takiego rewolucyjnego? A to, że przedmioty należące klasycznie do dydaktyki przedklinicznej, czyli trzon wiedzy lekarza, na holenderskim uniwersytecie medycznym zostały rozbite i przemieszane z zajęciami klinicznymi. Studenci uczą się bloków problemowych, składających się z wiedzy z różnych obszarów. I tak, na przykład, na pierwszym roku na zajęciach o nazwie „Odżywianie i odporność” poznają m.in. anatomię i fizjologię narządów wewnętrznych związanych z odżywianiem, politykę hormonalną, zagadnienia związane z dietetyką i wreszcie szeroką problematykę odporności. Wszystko to oparte jest na konkretnych przypadkach i innej, oddzielnej dydaktyki, na przykład samej anatomii, nie ma. Tydzień studenta UM wygląda następująco: około 12 do 14 godzin tygodniowo zajmują zajęcia problemowe w murach uczelni, wspomagane wykładami. Pozostały czas student spędza na samodzielnej pracy: przygotowuje się do następnych zajęć, czyta podręczniki, pisze wypracowania, kompletuje zadania. „Ty, studencie, jesteś odpowiedzialny za swoją edukację i rozwój osobisty”, piszą na stronie internetowej władze uczelni.

Na pierwszym roku młodzi medycy uczą się więc – inaczej niż w Polsce – nie odosobnionych przedmiotów biologii medycznej czy histologii, ale od razu – działania na konkretnych problemach, by już na trzecim roku rozpocząć pracę z pacjentami. Od początku uzyskują też niezbędne umiejętności: gdy w grupach dyskutują o zagadnieniach krążenia i oddychania, na zajęciach praktycznych uczą się resuscytacji.

Efektem takiego nauczania ma być zdobycie praktycznej umiejętności wnioskowania o stanie pacjenta i zaproponowanie odpowiedniego leczenia. Nie mniej ważne jest też zdobycie umiejętności komunikowania się z pacjentem – to on ma być w końcu źródłem wiedzy!

Student jak dysk twardy

Dla kontrastu wróćmy na rodzimy grunt. Jak praktyczne nauczanie medycyny wygląda w Polsce? O relację poprosiłem świeżo upieczonego studenta z wiodącej polskiej uczelni, który ze względu na specyfikę zawodu woli zostać anonimowy. Z wypowiedzi adepta studiów medycznych wyłania się obraz błędnego koła. Punktem wyjścia są za duże grupy studenckie – brakuje więc pacjentów (sic!) i lekarzy do praktycznego uczenia studentów. To prowadzi do bardzo pobieżnego przebiegu praktyk i w efekcie – braku konkretnych kompetencji. I tak jeden klocek domina popycha kolejne: „Brak nabywania konkretnych umiejętności na studiach powoduje, że lekarz prowadzący grupę nie wie, co ona umie, a czego nie, więc na wszelki wypadek nie daje nic do zrobienia”.

Główny atrybut studenta medycyny to bowiem pojemna pamięć: „Jest to tylko wkuwanie. Często poza podręcznikami trzeba wkuwać też testy z poprzednich lat, bo na egzaminach zazwyczaj pyta się o choroby, które występują kazuistycznie, a nie o takie, na których lekarz każdej specjalizacji powinien choć trochę się znać” – mówi mój rozmówca.

Są też egzaminy, na których „trzeba recytować podręcznik z przypisami włącznie, na testach z kolei pytają o takie rzeczy, że nikt nie skupia się na ogóle, tylko na najbardziej dziwnych rzeczach, które mogą trafić się na teście”. W rezultacie wiele osób nie zna podstawowych informacji o jakiejś chorobie, „ale za to pamięta, że w populacji jakichś Indian z Meksyku odpowiada za nią jakiś konkretny gen i w zasadzie nie występuje ona nigdzie indziej”.

Jeszcze inną bolączką studentów są nieścisłości w zakresie zdobywanej wiedzy:

„Niby mamy się uczyć z podręczników, które są podane w rozpiskach/informatorach do danego przedmiotu. Czasami są takie przedmioty, że podanych jest kilkanaście książek po 500 stron każda, do tego literatura zalecana drugie tyle. Gdyby naszym jedynym zajęciem była nauka tylko do tego przedmiotu, to i tak nie zdążylibyśmy nawet przeczytać tego wszystkiego. Czasami różne książki różnie opisują dany temat i ucząc się z dwóch źródeł, nie da się zaznaczyć poprawnej odpowiedzi na teście” – mówi.

Nieformalne metody pozyskiwania wiedzy praktycznej

Główny problem nauczania w polskim systemie leży w oddzieleniu od siebie dwóch rzeczywistości: studiowania twardej wiedzy i pozyskiwania wiedzy praktycznej, tak samo niezbędnej do leczenia.

Nie ma wątpliwości, że studia medyczne to najtrudniejszy kierunek; główną przyczyną jest ogromny materiał, jaki student musi przyswoić. Oczywiście dla dobra pacjenta. Ale czy na pewno? Rezultatem przeładowania teoretycznego studiów w Polsce jest – szczególnie na największych uczelniach – nieformalny sposób pozyskiwania praktycznej wiedzy o leczeniu. Ci studenci, którzy idąc na studia wiedzą, jaką specjalizację wybiorą: „często chodzą na koła naukowe z danej specjalizacji, potem zapisują się na dyżury, podczepiają pod kogoś, o kim słyszeli, że coś pokazuje i coś pozwala, i za nim chodząc, uczą się, jak się leczy ludzi, a nie co jest napisane w podręcznikach” – tłumaczy mi absolwent studiów medycznych.

A pozostali? W czasie praktyk albo staży muszą szczęśliwie trafić pod skrzydła starszego kolegi, który da stażyście pewną autonomię, jednocześnie uważnie patrząc mu na ręce. Ale takiego „mistrza” też niełatwo znaleźć: „prawie nikomu z lekarzy się nie chce i każdy woli zrobić szybko sam, coś tam tłumacząc pod nosem”. Inny młody lekarz opowiedział mi kiedyś anegdotę ze swojej specjalizacji. Gdy siedział ze starszym kolegą w gabinecie USG, ten uparcie zasłaniał ekran urządzenia. Spytany, czy mógłby go odsłonić i wytłumaczyć, co się na nim znajduje, usłyszał: „albo będziesz siedział cicho, albo cię wyrzucę, uczyć to się masz z podręcznika”.

„Ty, studencie, jesteś odpowiedzialny za swoją edukację i rozwój osobisty”, piszą na stronie internetowej uczelni władze Uniwersytetu w Maastricht

Nauka medycyny opiera się więc w takiej sytuacji na umiejętnym i konsekwentnym kierowaniu przez studenta swoją karierą lub na sporej dozie szczęścia. A wszystko po to, by po kilkuletnich studiach trafić na mistrza, który podzieli się wydartą kiedyś przez siebie w ten sam sposób wiedzą. Nie jest tajemnicą, że bardziej dochodowe specjalizacje, jak na przykład generująca spore możliwości prywatnej praktyki ginekologia, lepiej chronią swoją wiedzę, niechętnie dopuszczając potencjalną konkurencję do rynku usług medycznych.

Początek zmian w Polsce

Problem niewłaściwej proporcji między teorią i praktyką został oczywiście zidentyfikowany już dawno temu. W 2008 roku rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prof. Marek Krawczyk, wzywał: „Nie można oddzielać dydaktyki przedklinicznej od uczenia się medycyny klinicznej” („Przegląd Urologiczny” 2008/6 (52)). Wtedy polskie uczelnie odkryły nauczanie zintegrowane, realizowane najczęściej w formie fakultetów kursy łączące wiedzę z różnych dziedzin. Tak jest na przykład na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi, gdzie pierwsze lata to „klasyka” studiów medycznych, z legendarną anatomią i patologią na czele, a potem stopniowo wprowadzane są bloki nauczania zintegrowanego. Łódzka uczelnia w ramach „Operacji sukces” pochwaliła się też włączeniem do metodyki nauczania wspomnianej PBL.

Na podobną ścieżkę wszedł też najmłodszy w Polsce Wydział Medyczny Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego (UWM), na którym od początku w programie stosowano elementy PBL, zresztą bezpośrednio inkorporowane z Maastricht, gdzie szkolono wykładowców. Ale władze uczelni przyznają, że nie odważyłyby się na tak daleko idące ograniczenie bloku wiedzy teoretycznej jak w Holandii. Studenci więc, obok zajęć praktycznych z grupowym rozwiązywaniem problemów klinicznych i ćwiczeń, muszą przyswoić twardą wiedzę teoretyczną.

Zdaniem dr n. med. Moniki Barczewskiej, prowadzącej na UWM zajęcia w formacie PBL, istnieje uzasadnienie dla pozostawienia tradycyjnych przedmiotów, będących bazą wiedzy dla praktycznej pracy lekarza. „PBL zakłada od razu rozwiązywanie problemów medycznych, bez tych podstaw, którymi są m.in. anatomia, fizjologia, farmakologia, patomorfologia czy histologia. To w wielu przypadkach jest dla studentów zbyt trudne, bo bardziej złożone problemy wymagają gruntownej wiedzy” – tłumaczy.

PBL jest więc wykorzystywane przede wszystkim do uczenia studentów myślenia, wnioskowania na podstawie różnych przesłanek. Przykładowe zajęcia na pierwszym roku wyglądają następująco: „40-letnia kobieta, otyła, ale w stanie ogólnym dobrym, obudziła się i twierdzi, że nie widzi na jedno oko. Co może być przyczyną? Oczywiście na pierwszym roku studenci nie są w stanie dać wyczerpującej odpowiedzi. Ale ucząc się anatomii, potrafią prześledzić drogę wzrokową od siatkówki do kory wzrokowej, gdzie mogą nastąpić uszkodzenia dające taki objaw” – mówi Barczewska. Kolejne, trudniejsze przypadki, wprowadzane są w następnych latach, wraz z poszerzaniem wiedzy teoretycznej studentów.

Skuteczność PBL zależy w ogromnej mierze od samych studentów. Jedni nienawidzą tych zajęć, inni chcieliby studiować tylko w ten sposób. Ci drudzy potrafią spędzić z lekarzem prowadzącym cały dyżur w szpitalu, zadając pytania i obserwując kolejne przypadki. Teoretycy pozostają przy testach i podręcznikach, bo system na to pozwala. Sama konstrukcja Lekarskiego Egzaminu Końcowego jest daleka od praktyki i wymaga od egzaminowanego przede wszystkim wiedzy z poszczególnych dziedzin, z dużym naciskiem na elementy związane z funkcjonowaniem systemu opieki zdrowotnej i kwestiami prawnymi.

Przełamanie modelu bio-medycznego

Nowoczesne metody nauczania są adaptowane w Polsce bardzo ostrożnie. Traktuje się je raczej jako poszerzenie kompetencji studentów niż perspektywę prawdziwej zmiany w systemie szkolącym lekarzy. Tymczasem wykorzystanie jedynie elementów kompletnej metody nie pozwala na odtworzenie pełni efektów, jakie może ona dawać. A – jak sądzę – model podobny do tego z Maastricht, kładący duży nacisk na praktyczne umiejętności i zdolności komunikacyjne, mógłby być receptą na przestarzały system nauczania, który do sprawnego funkcjonowania wymaga nieistniejącej dziś praktycznie relacji uczeń – mistrz.

„Brak nabywania konkretnych umiejętności na studiach powoduje, że lekarz prowadzący grupę nie wie, co ona umie, a czego nie, więc na wszelki wypadek nie daje nic do zrobienia”

I choć jest to jedna z kilku możliwych dróg, może ona pomóc wyzwolić w kolejnym pokoleniu lekarzy chęć do dzielenia się wiedzą, zdobytą podczas pracy zespołowej na studiach. Praca u samych podstaw powinna przynieść, poza wyszkoleniem lepszych lekarzy-praktyków, skutek przerwania błędnego koła, wyzwalając „tajemną” dziś wiedzę medyczną, dostępną tylko dla wybranych studentów. Od tego do medycyny skupionej na pacjencie, uwzględniającej jego potrzeby, wybory i wartości, jest już tylko krok.

Holendrzy chwalą się fantastycznymi wynikami swojego programu. Twierdzą, że lekarze przez nich wyszkoleni posiadają znacznie lepsze umiejętności praktyczne i komunikacyjne niż ci uczeni w sposób tradycyjny. Tego ostatniego elementu – komunikowania – szczególnie brak w naszych szpitalach i przychodniach, będących wręcz idealnym „modelem bio‑medycznym” opieki zdrowotnej, ograniczającej się do aspektów organicznych, traktującej cierpiącego CZŁOWIEKA jako maszynę, którą trzeba naprawić. U podstaw tego modelu leży system nauczania, „stawanie się” lekarzem, będące złożonym procesem socjalizacji do zawodu.

Polscy lekarze są tacy, jakimi ich stworzył system nauczania. Proces ten opisywał Robert Merton w książce The student-physician. W jego ujęciu uczelnia medyczna jest szczególnym systemem społecznym, z określonymi rolami, metodami socjalizacji i wartościami, istotnymi dla przyszłego zachowania się lekarza. Dlatego tak wielkie znaczenie ma sposób, w jaki młodych lekarzy się naucza. Jeśli od samego początku będą oni szkoleni w grupach, jeśli będą komunikowali się między sobą, ćwiczyli i pozostawali w kontakcie z traktowanym z szacunkiem pacjentem, pochód dehumanizacji będzie można powstrzymać.