Wojna o zdrowie psychiczne Polaków. Skończyć z przestarzałym systemem

„Obyś żył w ciekawych czasach” – głosi klątwa przypisywana Chińczykom. Niezależnie od tego, kto ją na nas rzucił, jej ostrze okazało się zabójczo skuteczne. Najpierw w 2020 roku runęło na nas zagrożenie niewidzialne, ale i zabójcze – pandemia. A gdy zaczęła ona wygasać, do naszego i tak już niespokojnego życia zawitał bezwzględny bandyta, zupełnie jak w książce Doctorowa „Witajcie w ciężkich czasach”. Czasy są więc zarówno ciekawe, jak i ciężkie. I ten ciężar odbija się na naszym zdrowiu we wszystkich jego aspektach: fizycznym, psychicznym i społecznym.

Pandemia, wojna i lęk

Według ostrożnych szacunków, od 6 do 8 miliona Polaków cierpiało lub cierpi na różnego rodzaju zaburzenia psychiczne. Z tego powodu co roku do szpitali psychiatrycznych – według statystyk Instytutu Psychiatrii i Neurologii – trafia około 1,5 miliona obywateli kraju. 10 proc. zdiagnozowanych Polaków ma depresję, 7 proc. cierpi na bezsenność, a kolejne 4 proc. boryka się z uzależnieniami. Od 2020 roku zaczęła też rosnąć liczba dorosłych Polaków cierpiących z powodu zespołu stresu pourazowego. Wzrasta także liczba samobójstw, między innymi wśród dzieci i młodzieży: w 2013 roku próbę samobójczą podjęło 348 małoletnich, w 2019 r. – już 951. W tym też roku 98 prób zakończyło się zgonem.

Lęk, stres i uporczywe myśli są najczęstszą reakcją ludzi na zagrożenia, zarówno realne, jak i postrzegane. Towarzyszą też poczuciu niepewności, związanemu z nieznanym. Epidemia COVID-19 wyeksponowała wszystkie te silne doznania: strach przed zakażeniem i konsekwencjami choroby, stres związany z kolejnymi restrykcjami i sytuacją społeczno-gospodarczą oraz uporczywe myśli o niepewnej przyszłości. Efekty dla zdrowia psychicznego nie są banalne. Z badania opublikowanego w „Psychology, Health and Medicine” w kwietniu 2021 roku wynika, że większość badanych Polaków (70 proc.) odczuwała symptomy zaburzeń psychicznych w czasie pandemii COVID-19. W tym zaburzenia snu (63 proc.), lęk (48 proc.), obniżony nastrój przez cały dzień (44 proc.), smutek (41 proc.) i problemy z koncentracją (36 proc.).

Od 2020 roku zaczęła rosnąć liczba dorosłych Polaków cierpiących z powodu zespołu stresu pourazowego

Inne badania wskazują, że powiązana z pandemią częstotliwość występowania stresu, lęku i depresji w ogólnej populacji wynosi około 30 procent. Ludzie, którzy są izolowani lub przebywają na kwarantannie, mają wyższy poziom gniewu, dezorientacji i stresu pourazowego. Doświadczenie epidemii zwiększyło długoterminowy poziom depresji i może mieć wpływ na przyszły zwiększony współczynnik samobójstw.

Problem ograniczeń pandemicznych i ich wpływ na dobrostan widoczny jest zresztą także w specyficznych grupach pacjentów w Polsce. Wśród kobiet, będących w ciąży czy rodzących w czasie pandemii, ujawniony został problem związany z wymuszoną separacją – samotnymi wizytami lekarskimi i samotnymi porodami (bez partnera), które wiązały się z uczuciem strachu (36,4%), złości (41%), poczuciem niesprawiedliwości (52,2%), dotkliwym smutkiem (36,6%) oraz poczuciem straty (42,6%).

Nie inaczej wygląda sytuacja związana z nowym zagrożeniem wojennym w Ukrainie. Choć nie ma jeszcze wielu badań, dotyczących wpływu wojny na zdrowie psychiczne, to należy się spodziewać podobnego efektu do tego z czasów pandemii oraz innych konfliktów wojennych. Z tego powodu w wieloośrodkowej „Inicjatywie Nowa Solidarność”, związanej z działaniami na rzecz uchodźców wojennych z Ukrainy, wskazano na potrzebę doraźnej i długoterminowej pomocy psychologicznej. Powinna ona – poza Ukraińcami – objąć także wolontariuszy i rodziny, które przyjęły uchodźców do swoich domów. Podkreślono też potrzebę zabezpieczenia już teraz świadczeń w opiece psychiatrycznej i psychologicznej dla osób cierpiących na ostrą reakcję na stres (ASR, ang. acute stress response), która może przerodzić się w często towarzyszący wojnie zespół stresu pourazowego (PTSD, ang. post-traumatic stress disorder). Potrzebne są też świadczenia dotyczące innych chorób psychicznych, związanych z traumatycznymi doświadczeniami wojny – dotykających zarówno dzieci, jak i dorosłych.

W obu przypadkach konieczna jest jednak szeroka perspektywa leczenia zdrowia psychicznego. Jak wskazuje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), należy założyć dwuwymiarowe podejście: z jednej strony minimalizujące negatywne wskaźniki zdrowia psychicznego, takie jak lęk i depresja; z drugiej – aktywizujące wskaźniki pozytywne, takie jak jakość życia, dobrostan i satysfakcja pacjentów.

Błędna odpowiedź: psychiatria szpitalna

Czy jesteśmy gotowi na to wyzwanie? Odpowiedź nie jest jednoznaczna. W statystykach OECD Polska psychiatria wypada źle, ale nie tragicznie. 75 proc. polskich respondentów globalnej ankiety zgłaszało potrzeby w zakresie opieki psychiatrycznej niezaspokojone z powodu finansów, czasu oczekiwania lub dostępności transportowej (średnia OECD to 67 proc.). Znacząco odstajemy też od średniej w zakresie dostępnego personelu (wskaźnik dotycząca dostępności psychiatry na 100 tys. mieszkańców dla państw OECD wynosi średnio 0,18, w Polsce – 0,09). Mimo to według statystyk organizacji, wszystkie rodzaje świadczeń związane z leczeniem zdrowia psychicznego są w pełni pokrywane przez polski system zdrowotny. Co pewnie jest jednym z kuluarowych powodów tego, że wiele się w tej dziedzinie nie robiło. Możliwe też, że Polacy – także decydenci – traktują nadal problemy psychiczne jako bardzo prywatne, niemedyczne zawirowania życiowe, które nie wymagają leczenia.

Wzrasta także liczba samobójstw, między innymi wśród dzieci i młodzieży: w 2013 roku próbę samobójczą podjęło 348 małoletnich, w 2019 r. – już 951

Faktem jest jednak dramatyczne niedopasowanie funkcjonującego systemu do osiągnięć światowej psychiatrii i brak elastyczności w reagowaniu na sytuacje kryzysowe. Problem tkwi głęboko w polskich realiach, gdzie dominuje przestarzały paradygmat leczenia szpitalnego. Błędny już w swoich fundamentach, bo zakładający izolację i leczenie w warunkach dalekich od tych, w których człowiek ma funkcjonować. Podejście takie wywodzi się z czasów, gdy nie było skutecznych metod diagnozowania i leczenia zróżnicowanych chorób psychicznych. Jedyne co pozostawało, to wyrzucenie zagrożenia poza obręb społeczeństwa.

Socjolog Erving Goffman w książce „Instytucje totalne” postawił głośną tezę, że szpitale psychiatryczne one najgorszym miejscem do leczenia chorób psychicznych (tezę tę poparł badaniami w tych placówkach w Stanach Zjednoczonych). Ich faktyczna rola polega przede wszystkim na fizycznym i psychicznym zamknięciu pacjentów, odizolowaniu ich od społeczeństwa i wtłoczeniu w sztywne ramy instytucji totalnej. Figura zamknięcia była zresztą jednym z centralnych motywów w wywodach francuskiego filozofa Michela Foucault, który w „Historii szaleństwa w dobie klasycyzmu” opisuje drogę, jaką przeszła ewolucja choroby psychicznej – od świętego i radosnego szaleństwa średniowiecza do przerażających zimnych murów nowożytnego szpitala psychiatrycznego.

Obraz szpitala psychiatrycznego jako straszliwego miejsca odosobnienia jest nadal żywy we współczesnej ikonografii. Uwieczniony w horrorach i grach komputerowych, jak lustro ukazuje nasze największe społeczne obawy związane ze zdrowiem psychicznym. Ciemne korytarze, pokoje bez klamek, łóżka z pasami do wiązania pacjentów, silne środki uspokajające i snujący się po korytarzach majaczący ludzie, podobni do zombie. Niestety obrazy te, choć wydają się tłem filmu grozy, są smutną rzeczywistością polskich szpitali psychiatrycznych. Opisane w wydanej ostatnio książce „Głośnik w głowie” Anety Pawłowskiej-Krać historie pacjentów współczesnej polskiej psychiatrii rysują mroczny obraz niedofinansowania, zatłoczenia, braków kadrowych i tragicznej jakości świadczeń zdrowotnych w tym zakresie. Tu nie ma pacjenta, nie ma empatii, jest tylko ciągła walka, by wydrzeć cokolwiek z systemu, który rozpada się na oczach kurczącego się personelu.

Tak wygląda codzienność polskiej psychiatrii szpitalnej i problem ten dotyczy zarówno pacjentów dorosłych, jak i dzieci. I choć wiele się zmienia, to są to zmiany chaotyczne i zbyt powolne. W dziedzinie tej jest też wiele systemowych zaniedbań, które przynoszą dziś swój owoc. Chociażby w postaci takich historii, jak te z sprzed kilku lat ze szpitala dla nerwowo i psychicznie chorych z miasta powiatowego na południu Polski, gdzie po śmierci trzech pacjentów tuż po przyjęciu do szpitala, ujawniono szereg nadużyć, m.in. prewencyjne unieruchamianie pasami chorych na depresję i chorobę Alzheimera.

Problem tkwi głęboko w polskich realiach, gdzie dominuje przestarzały paradygmat leczenia szpitalnego. Błędny już w swoich fundamentach

Podobne historie opisuje wspomniana Pawłowska-Krać: „Kładli mnie na łóżku w kilka osób i przypinali pasami. Leżałem tak dobę, dwie. Jak byłem w psychozie, to się posikałem prosto w nową piżamę. Co jakiś czas, nie wiem co ile, może co dwie godziny, drzwi otwierał pielęgniarz, zaglądał do środka i zamykał. A ja leżałem, coś tam bredziłem, szamotałem się. Czułem się strasznie” – cytuje słowa jednego z pacjentów szpitala psychiatrycznego („Głośnik w głowie”, wyd. Czarne 2022). I nie dotyczą tylko najmniejszych ośrodków, ale dużych szpitali, obsługujących pacjentów z całego województwa.

Spóźnione reformy

Dzisiaj bardziej niż kiedykolwiek potrzebujemy szerokiego i odpowiednio dofinansowanego programu leczenia zdrowia psychicznego mieszkańców naszego kraju. Doświadczenia związane z pandemią i dzisiejsza sytuacja w Ukrainie każą nam podnieść alarm.

Do zapewnienia odpowiedniej opieki nad zdrowiem psychicznym potrzebne są: 1) zwiększone i zreformowane finansowanie, 2) reforma systemu nakierowana na wielopoziomowe oraz 3) działania profilaktyczne.

Niezbędna jest więc przede wszystkim zmiana paradygmatu na wzór krajów, które przeszły już reformy w tym zakresie: otwarcie leczenia psychiatrycznego i opieki psychologicznej. Ale ze szczególnym uwzględnieniem potrzeby stworzenia systemu finansowo dostępnego dla wszystkich obywateli. Bo już dziś wiele się mówi o dzikiej prywatyzacji, jaka dokonuje się w polskiej psychiatrii. Zmęczeni i wypaleni lekarze psychiatrzy masowo zakładają dziś prywatne gabinety, często na rzecz swojej dotychczasowej pracy w systemie publicznym. Przymuszeni beznadziejną sytuacją w szpitalach i brakiem jakiegokolwiek wpływu na ten proces, oferują chorym lepszą alternatywę. Ale z przyczyn finansowych – często niedostępną.

Naprzeciw tym problemom miała wyjść reforma, której szczególnym katalizatorem była dramatyczna zapaść psychiatrii dziecięcej. Ale postępuje ona bardzo wolno, a kierujący ministerialnym zespołem ds. reformy psychiatrii dr Marek Balicki podał się do dymisji. Tymczasem problem ciągle narasta, o czym pisała w swoim raporcie pokontrolnym Naczelna Izba Kontroli we wrześniu 2020 roku. Jak czytamy: „System lecznictwa psychiatrycznego dzieci i młodzieży wymaga zmian, bowiem nie zapewnia kompleksowej oraz powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej w tej dziedzinie”. Jako główny problem wskazano nierównomierne rozmieszczenie kadry lekarskiej, szpitalnych oddziałów psychiatrycznych i poradni dla małoletnich. Jak podkreślili kontrolerzy, aż w pięciu województwach nie funkcjonował żaden dzienny oddział opieki psychiatrycznej. W jednym z województw nie było nawet oddziału całodobowego. Odnotowano sytuacje, gdy małoletni pacjenci trafiali na oddziały dla dorosłych – podobną dramatyczną sytuację, która zakończyła się gwałtem, opisuje w swojej książce Pawłowska-Krać.

Co więcej, zmalała liczba podmiotów udzielających dzieciom i młodzieży ambulatoryjnych świadczeń psychiatrycznych, a ich dostępność uzależniona była od wielkości miejsca zamieszkania – podaje NIK. Największym problemem – będącym bolączką całego systemu ochrony zdrowia w Polsce – był brak profilaktyki zaburzeń psychicznych opartej o model leczenia środowiskowego, w domu i szkole. Pogłębiła to jeszcze pandemia.

W kierunku nowego paradygmatu

Jak podkreślili kontrolerzy, aż w pięciu województwach nie funkcjonował żaden dzienny oddział opieki psychiatrycznej

Dzisiaj często dzieje się tak, że chorzy – niezależnie od rodzaju choroby psychicznej – umieszczani są w tym samym, zamkniętym ośrodku. Na jednej przestrzeni przebywają ze sobą zarówno osoby z ciężkimi psychozami, często agresywne, oraz z depresją czy anoreksją. Każda z nich wymaga zupełnie innego podejścia terapeutycznego, ale z powodu braku miejsca i zasobów, leczone są tak, jakby nie było między nimi różnic. Oczywiście ci najbardziej agresywni są izolowani od reszty, ale nieraz dzieje się to dopiero po wystąpieniu zdarzenia, które zagrażało innym pacjentom.

Co więcej, także różne poziomy rozwoju tej samej choroby wymagają różnego podejścia. Nie każdy pacjent musi być leczony w zakładzie całodobowym. A nawet jeśli tak się dzieje, to powinien być to możliwie krótki epizod, po którym szybko przywraca się chorego do społeczeństwa, kontynuując leczenie na oddziałach dziennych.

Odpowiedź na opresyjny model lecznictwa szpitalnego w psychiatrii została dawno udzielona i funkcjonuje z sukcesem w wielu krajach. Chodzi o wielopoziomowy model psychiatrii, w którym nacisk kładziony jest na profilaktykę, psychoterapię, rehabilitację i leczenie w trybie ambulatoryjnym (dziennym) i środowiskowym (w domu pacjenta).

W 2018 roku uruchomiono pilotażowy program dotyczący opieki psychiatrycznej nad dorosłymi, polegający na tworzenia tzw. centrów zdrowia psychicznego. Opracowany został przez zespół specjalistów kierowanych przez wspomnianego już dr. Marka Balickiego. W jego ramach otwarto dotychczas około 40 takich centrów. W planie jest natomiast osiągnięcie liczby 300 ośrodków w całym kraju. Sukcesem centrów zdrowia psychicznego ma być zarówno ich struktura, jak i ryczałtowy model finansowania, umożliwiający zapewnienie opieki psychiatrycznej w pełnym zakresie, a nie tylko na podstawie udzielanych świadczeń. Tak powstałe, pełnoprofilowe ośrodki, z budżetem określonym „na głowę” mieszkańców, mają obowiązek przyjąć i leczyć pacjentów, bez możliwości odsyłania ich do innych miejsc.

Główna zasadą działania centrów jest wielozadaniowość i koordynacja ścieżki pacjenta, prowadzonego od poradni zdrowia psychicznego, która ustala wstępny plan działania oraz określa pilność konsultacji psychiatrycznej, do kolejnych etapów. Centra posiadają 4 poziomy opieki: poziom ambulatoryjny – poradnia zdrowia psychicznego, dzienny oddział psychiatryczny, zespół leczenia środowiskowego (domowego) i oddział psychiatryczny (leczenie szpitalne).

Podobny system, oparty o opiekę świadczoną w środowisku lokalnym – szkolnym i domowym – jest też uruchamiany w zakresie psychiatrii dziecięcej. Pod koniec marca 2022 roku minister zdrowia Adam Niedzielski ogłosił, że istnieją już 343 ośrodki działające na I poziomie referencyjności, czyli środowiskowe ośrodki psychologiczno-terapeutyczne, będące pierwszym frontem walki o zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży. Docelowo ma powstać ich 400. Na II poziomie referencyjności znajdują się oddziały dzienne i poradnie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, udzielające opieki terapeutyczno-rehabilitacyjnej już z udziałem lekarza psychiatry. Na ostatnim, III poziomie, znajdują się specjalistyczne oddziały całodobowe.

Dziś wiele z ośrodków upadnie. I z dnia na dzień wsparcie terapeutyczne stracą ich podopieczni

Dzięki takiej konstrukcji, dzieci z problemami psychicznymi są diagnozowane już na poziomie swojego własnego środowiska, w domu lub w szkole, i prowadzone przez psychologów. Poziom ten ma też walor profilaktyczny: wyłapuje problemy w środowisku i pozwala na wczesną interwencję, niewymagającą jeszcze leczenia specjalistycznego. System działa więc jak sito, dzięki czemu dzieci nie wymagające leczenia zamkniętego nie trafiają od razu do szpitala, jak to często dzieje i działo się w obecnym systemie.

Jednak zarówno sukces pilotażu, jak i zapowiadane działania w zakresie opieki dla dzieci i młodzieży bez odpowiedniego dofinansowania nie mają szans na realizację. I choć rząd ogłosił znaczny wzrost finansowania opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, na które zaplanowano ponad 4,17 mld zł, to system nadal boryka się z wieloma problemami w tym zakresie. W tym – z podwójnym modelem finansowania: ośrodki mają co prawda ryczałt na określona liczbę mieszkańców, ale są też rozliczane z określonej liczby świadczeń. Teraz boleśnie tego doświadczają: NFZ wezwał blisko 100 z placówek świadczących pomoc dzieciom i młodzieży do zwrotu pieniędzy za niewykonanie świadczeń w szkołach w latach 2020-2021. Nie dostrzegając faktu, że choć szkoły były zamknięte, to musiały utrzymywać personel i infrastrukturę w gotowości. Dziś wiele z ośrodków upadnie. I z dnia na dzień wsparcie terapeutyczne stracą ich podopieczni.

Reforma zdrowia psychicznego musi więc zacząć się w głowach i sercach decydentów i urzędników. Musi mieć wymiar realny, nie PR-owy. A jej sens musi być zawsze zgodny z najlepszym interesem pacjentów. Nie możemy czekać na kolejną wojnę czy inne zawirowania, by zacząć poważną rozmowę nad zdrowiem psychicznym Polaków. Ten moment nadszedł już dawno.