Z punktu widzenia tego i kolejnych podobnych zagrożeń niezbędne jest uznanie systemu ochrony zdrowia za sektor strategiczny i zreformowanie go tak, by w obliczu przyszłych zagrożeń funkcjonował jak sprawna służba publiczna.

Wiele z rekomendacji systemowych, z którymi należy się zgodzić, stanowi już konsens między programem różnych partii politycznych. Dotyczy to w szczególności:

• wzrostu finansowania ochrony zdrowia w Polsce;
• budowania autonomii zasobów strategicznych, w szczególności leków;
• odbudowa zasobów ludzkich w kontekście kadr medycznych;
• rozwoju e-zdrowia i innych e-usług publicznych, w tym telemedycyny, która jest szczególnie istotna w sytuacji lockdownu na okoliczność pandemii.

Wszystkie te rozwiązania są oczywistymi i niekontrowersyjnymi działaniami, na które wskazuje wprost potrzeba chwili. W ich przypadku kluczowym problemem stanowi ich właściwe zaprojektowanie i wdrożenie – a przede wszystkim polityczna wola ich wdrożenia.

W tym miejscu przedkładamy dwie systemowe propozycje, które nie są oczywiste, a poszerzają spektrum opcji polityk publicznych poza te najbardziej oczywiste i na pierwszy rzut oka dostrzegalne.

2.5.1. Integracja funkcji płatnika i własności świadczeniodawców

Liczne wspomniane wyżej problemy z koordynacją działań i zbieraniem niezbędnych informacji w obliczu pandemii – zarówno w odniesieniu do służb sanitarnych jak i szpitali jednoimiennych – wymagają uporządkowania odpowiedzialności i funkcji systemowych. Aktualnie w Polsce funkcja płatnika (NFZ) i funkcja właścicielska wobec publicznych świadczeniodawców są ustawowo rozdzielone. Prowadzi to do rozproszenia odpowiedzialności i potęguje mechanizm strukturalnego egoizmu, których nie da się załagodzić rozwiązaniami w stylu usztywnionych sieci szpitali. W polskich realiach systemowych – tj. przy ugruntowanych praktykach uprzedziałowienia i przy braku dobrych mechanizmów koncyliacji między kontrahentami a NFZ-em – wybitnie utrudnione jest takie skoordynowanie formalnie niezależnych instytucji, które poradziłoby sobie z tak drastycznymi niedoborami zasobów w systemie.

Potencjalnym rozwiązaniem może być wprowadzenie elementów integracji funkcji płatnika (w wymiarze alokacji) i świadczeniodawcy, tj. umożliwienie NFZ pełnienia funkcji właścicielskiej wobec publicznych podmiotów. Oznaczałoby to – przynajmniej w założeniu – odjęcie z systemu dodatkowych administracyjnych kosztów obsługi umów cywilnoprawnych łącznie z długofalowymi kosztami sporów sądowych o zwrot kosztów za świadczenia ponadlimitowe. W ten sposób struktura bodźców przestałaby wspierać postawę NFZ polegającą na zupełnym braku zainteresowania długofalowa kondycją świadczeniodawców. Rozwiązanie takie umożliwiłoby skupienie i koordynację funkcji zarządzania zasobami podmiotów leczniczych i realizacji świadczeń na rzecz pacjentów. Byłby to istotny krok w stronę uzdrowienia wadliwie rozrysowanych podziałów kompetencyjnych.

Pozwolenie NFZ na pełnienie funkcji właścicielskiej względem podmiotów leczniczych nie musi się wiązać z rezygnacja z zasady kontraktowania, czyli otwartości na podmioty sektora prywatnego czy społecznego. Odpowiednie zmiany w ustawie o SOZ pozwoliłyby na pełnienie przez NFZ (np. przez oddziały wojewódzkie NFZ) funkcji podmiotu założycielskiego przynajmniej dla tych podmiotów publicznych, które stanowić miały integralną część np. sieci szpitali.

Rozwiązanie to wciąż byłoby kompatybilne z ideą rynku świadczeniodawców, ale także i konkurencji między instytucjami płatnika (jak w Niderlandach czy Niemczech). Byłoby ono kompatybilne z – i otwierałoby ono drogę na – włączenie do systemu publicznie finansowanej ochrony zdrowia ofert ubezpieczenia zdrowotnego w modelu zintegrowanym (abonamentowych), gdzie ta sama instytucja jest płatnikiem i właścicielem podmiotów leczniczych.

W tym ostatnim przypadku należy jednak pamiętać, że wszelkie rozwiązania wprowadzające decentralizację i konkurencję na poziomie płatnika wymagałyby koniecznie rozdzielenia – w obrębie funkcji płatnika – funkcji alokacji i redystrybucji. O ile bowiem alokacja najbardziej efektywna jest na jak najniższym poziomie, o tyle redystrybucja najbardziej efektywna jest na poziomie maksymalnie centralnym. Zgodnie więc z najlepszymi wzorcami międzynarodowymi (Niemcy, Niderlandy) funkcja redystrybucji powinna być powierzona publicznej instytucji centralnej, czerpiącej finansowanie także z podatków ogólnych i dokonującej dystrybucji zasobów adekwatnie do ryzyka zdrowotnego ubezpieczonej populacji (dla realizacji zasady solidaryzmu). Dlatego wprowadzenie konkurencji dla ubezpieczenia w NFZ wymagałoby utworzenia centralnego funduszu kompensacji ryzyka zdrowotnego, takiego jak niemiecki federalny Fundusz Zdrowia (Gesundheitsfonds). Przy takim urządzeniu systemu, rozwiązanie rynkowe i wprowadzenie konkurencji samo w sobie nie jest sprzeczne zasadą solidaryzmu, ale wymaga kategorycznego wymogu by w system angażowały się podmioty non profit.

2.5.2. Rządzenie deliberatywne zamiast uprzedziałowienia, twardych targów interesów i strukturalnego egoizmu

Stosowany w Polsce model uprzedziałowienia procesów tworzenia polityk ma szereg ograniczeń, których główne wady sprowadzają się do ograniczenia efektywnej wymiany informacje iw systemie i podejmowania decyzji przy uwzględnia całość obrazu sytuacji. Wszystkie te negatywne zjawiska obserwujemy ze zdwojoną siła w obliczu pandemii COVID-19 – szczególnie w kwestii niedostatecznego przepływu rzetelnej informacji.

Z tego względu uzupełnieniem istniejących rozwiązań powinny być mechanizmy o charakterze rządzenia deliberatywnego (deliberative governance). „Centralna idea rządzenia deliberatywnego polega na tym, że tworzenie polityk publicznych wymaga przestrzeni, w której różne instytucje, agencje, grupy, aktywiści i pojedynczy obywatele mogą się zebrać i wspólnie rozważać naglące sprawy publiczne”[10].

Rządzenie deliberatywne jest formą, ale też integralną częścią rządzenia wielopasmowego (governance). Odróżnia się je od zarówno centralistycznego, odgórnego ‘rządu’ (government) jak i wąsko rozumianego ‘zarządzania’ (management). „Wielopasmowość” oznacza w nim wykorzystanie wielu ścieżek działania i komunikacji, a także – i przede wszystkim – na wielokierunkowości tych ścieżek: zmierzających zarówno od góry jak i od dołu. W tym sensie, zarówno bierze ono pod uwagę dorobek nowego zarządzania publicznego (NPM, new public management), jak i podchodzi do niego krytycznie i refleksyjnie, starając się zaradzić jego wadom. Deliberatywne rządzenie polega na takim realizowaniu responsywności władz publicznych, który ani nie stawia ekspertów na piedestale (model ekspercki), ani nie zdaje się całkowicie na impulsywną, niemodyfikowalną wolę mieszkańców (model obywatelski). Jest pragmatyczny w tym sensie, że dąży do moderacji i do pogłębionej komunikacji i godzenia interesów własnych i emocji oraz wiedzy eksperckiej.

Dla zwalczania szeregu wad tradycyjnych modeli tworzenia polityki publicznej – wad szczególnie potęgowanych w dobie mediatyzacji polityki (infodemia) – rekomendowanym wzorcem jest mechanizm stosowany w brytyjskiej Agencji ds. Standardów Żywności. Agencja ta, wraz z jej specyficznym mechanizmem działania, powstała w odpowiedzi na fiasko publicznej komunikacji i kompromitacji autorytetu władz publicznych UK w toku epidemii tzw. choroby szalonych krów (BSE). Jej celem było wypracowywanie skoordynowanej, dobrze udokumentowanej i czytelnie przedstawione wiedzy naukowej. Prowadzić ona miała politykę przeciwdziałania wykoślawianiu wiedzy naukowej w medialnym przekazie (tzw. polityka anty-spinu). Miała polegać na jasnym komunikowaniu wiedzy i niewiedzy, wraz z przejrzystymi rekomendacjami i dobrze umotywowanymi decyzjami. Jej celem jest też uwzględnianie istotnych w danej kwestii interesów własnych i emocji.

Idea deliberatywnych negocjacji[11] mogłaby ułatwić przeciwdziałanie strukturalnemu egoizmowi – więc i hipertrofii ‘chudego zarzadzania’, która niweczy dążenia do budowania rezerw strategicznych, w tym także długofalowej strategii bezpieczeństwa farmaceutycznego (np. w zapewnianiu lokalnej produkcji i dystrybucji leków i szczepień na COVID-19). Negocjacje takie uwzględniają ideały wzajemności, szacunku, równości, wzajemnego uzasadnienia, uczciwości i braku przymusu (w tym przez strategiczną kontrolę informacji).

„Deliberatywne negocjacje pogłębiają ten wymiar negocjacji, w którym orientujemy się na różnorodne potrzeby innych. Twarde targowanie zakłada rozpoczynanie od większych żądań w oczekiwaniu, że obie strony z zasady rozpoczynają od wygórowanych roszczeń by mieć pole do wzajemnych ustępstw i by dopiero w ich rezultacie ‘spotkać się gdzieś pośrodku’. Deliberatywne negocjacje zakładają tymczasem, że od początku poszukuje się propozycji, które mogłyby usatysfakcjonować drugą stronę – i to nie tylko na zasadzie kompromisu.”[12]

Deliberatywne negocjacje polegają na kooperacji w poszukiwaniu rozwiązań integratywnych, typu win-win. Ale realistycznie poszukują też takich rozwiązań, które są kompromisem – tylko takim, który nie jest rezultatem przymuszenia kogoś do skrajnie niekorzystnego rozstrzygnięcia. Rozwiązania tego rodzaju wymagają specyficznego rodzaju moderacji – takiego, które odchodzi od tradycyjnego wzorca mediacji. Tradycyjna mediacja zorientowana jest na neutralność czy też bezstronność mediatora. Jednak takie podejście sprzyja rozstrzygnięciom, które – jakkolwiek proceduralnie sprawiedliwe – prowadzą do ustalania reguł skutkujących niesprawiedliwością w ich praktycznej realizacji. W najgorszym razie bezstronność wiedzie do bezduszności w egzekucji niesłusznych reguł systemu. Nie jest to więc zasada do przełamania interesownego targowania, w którym rywalizacja stronniczych pozycji jest regułą naczelną. Zasadą bardziej właściwą będzie raczej idea ‘wszechstronniczości’. W jej duchu osoba mediatora ma za zadanie staranne rozważenie racji wszystkich stron przy trosce o sprawiedliwe zaspokojenie potrzeb dla zbudowania trwałej długofalowej strategii współpracy.

2.5.3. Uczące się systemy zdrowotne

Jednym z istotnych aspektów przyjęcia deliberatywnego modelu polityki zdrowotnej powinno być zupełnie inne spojrzenie na problem pomyłek i kalkulowanego ryzyka w obrębie podejmowanych decyzji politycznych oraz indywidualnych interwencji – w tym m.in. błędów medycznych, racjonowania ograniczonych zasobów (np. respiratorów) albo innych interwencji w zwalczaniu zagrożeń epidemicznych. Chodzi o to, by tego rodzaju błędy nie były traktowane jako pretekst do poszukiwania winnych do napiętnowania i karania jako ‘kozłów ofiarnych’. Tego rodzaju nastawienie prowokuje ukrywanie informacji o problemach, wadliwych rutynach i tym jak w praktyce trzeba sobie radzić ze zbyt sztywnymi regulacjami prawnymi. Dla znajdowania błędów proceduralnych i ich korekty istotna jest szczera komunikacja, a ta wymaga innego (nie zdającego się na populizm penalny) podejścia do problemu odpowiedzialności jednostek. W ten sposób można też bardziej refleksyjnie i konstruktywnie traktować choćby te niekorzystne zjawiska, które utarło się w naszej kulturze uznawać za nieuniknione, jak znaczna liczba śmiertelnych wypadków na drogach, zakażenia szpitalne itp.

Decyzje o pilnie podjętych interwencjach takich jak przekształcenie podmiotów leczniczych w szpitale jednoimienne zostały podjęte w warunkach zagrożenia pandemicznego. Wymagało to szybkiego działania w warunkach braku pełnej wiedzy. Pamiętać jednak należy, że każda tego rodzaju interwencja w systemie ma charakter eksperymentu. I dlatego powinna być traktowana jak eksperyment naukowy. Oznacza to, że wymaga bieżącej obserwacji efektów oraz ścisłego nadzoru decydentów – po to, by dokonywać bieżącej korekty działań i by unikać pogłębiania się negatywnych skutków.

Aby zapewnić elastyczność systemu w przypadku kolejnych zagrożeń pandemicznych, konieczna jest bieżąca analiza i ocena funkcjonowania każdego obszaru medycyny w czasie kryzysu epidemicznego i dopasowanie ich funkcjonowania do zagrożeń. Takiej analizy zabrakło, co doprowadziło do zamrożenia systemu opieki zdrowotnej, nawet w zakresie pilnej diagnostyki i opieki.

W przypadku podobnych interwencji systemowych stanowczo rekomendowanym jest zastosowania rozwiązań znanych jako „uczące się systemy zdrowotne”[13] oraz „badanie w działaniu” (ang. action research)[14] – zastosowanych na poziomie organizacyjnym. Chodzi tu o stworzenie zespołu badawczego, który w każdym z tych przekształconych szpitali będzie uważnie obserwował rozwój sytuacji. Zespół ten powinien być punktem zbierania informacji (sprzężenia zwrotnego) od uczestników „eksperymentu” i od jego interesariuszy (od lekarzy, pielęgniarek, pacjentów, itd.). Powinien być ośrodkiem opracowania zebranych danych i przekazywania rekomendacji decydentom w kwestii dalszych działań i ewentualnych korekt. W myśl metody action research uczestników danego procesu i członków danej organizacji powinno się traktować jako naczelne i podstawowe źródło informacji.

Tego rodzaju rozwiązanie jest niezbędne nie tylko dla minimalizowania niepożądanych skutków ubocznych interwencji. Chodzi tu także o zbudowanie poczucia wzajemnego zaufania w systemie – zaufania do kompetencji i dobrej woli. Szczególnie w tak newralgicznym momencie, jakim jest pandemia, przepływ informacji w systemie powinien być jasny i powinien dawać pewność, że „informacje trafiają we właściwe miejsce”. W takich sytuacjach uczestnicy mają poczucie, że ich poświęcenie ma sens – bo nie są ignorowani i zapomniani.

Ujęcie procesów stałej ewaluacji działań i ich bieżącej korekty powinno przyjąć formę rządzenia deliberatywnego w tym sensie, że nie powinno się ograniczać wyłącznie do koordynacji czynnika eksperckiego. W realiach złożonych systemów niezbędne jest czerpanie wiedzy od wszelkich interesariuszy danej organizacji – w tym praktyków z „pierwszej linii frontu”; beneficjentów świadczeń (pacjentów); organizatorów i innych podmiotów. W tym wypadku chodzi o skorzystanie ze znacznego zasobu wiedzy obywatelskiej. Każdy z interesariuszy systemu (w tym także decydenci) ze swojej ograniczonej perspektywy może popadać w widzenie tunelowe. Ale wymiana informacji z innymi podmiotami nie tylko pozwoli mu na uwzględnienie jego wkładu w proces decyzyjny, ale umożliwi lepsze zrozumienie swojej pozycji w szerszej całości. Pozwoli w ten sposób zbudować lepsze poczucie sensu i wzajemnego zaufania przy sprawiedliwym rozkładzie obciążeń i korzyści.