Newsletter

O systemowej znieczulicy lekarzy, czyli o wojnie pokoleń

Książka P. Reszki uwidacznia dwie istotne kwestie. Warunkiem zwalczania znieczulicy lekarzy jest kształcenie właściwych postaw na etapie studiów. Po drugie: aktualny spór w służbie zdrowia rozgrywa się między młodymi lekarzami a lekarzami-politykami pokolenia transformacji

 

Ten artykuł powstał dzięki hojności Darczyńców NK. Zostań jednym z nich!

 

Wydanie w roku 2017 reportażu Pawła Reszki pt. Mali bogowie. O znieczulicy polskich lekarzy zbiegło się z protestami rezydentów. Książka stanowiła też istotny komentarz do wielu głosów krytycznych wobec młodych lekarzy i zaskakująco wyraźnej – biorąc pod uwagę postulaty dofinansowania całego systemu zdrowotnego, a nie tylko samych podwyżek – dezaprobaty wobec celów protestujących. Reportaż jest w zasadzie zbiorem wywiadów przeprowadzonych z lekarzami różnych wiekiem, specjalnością i pozycją zawodową. Przeplatany jest osobistą relacją z obserwacji uczestniczącej, którą przeprowadził autor zatrudniając się w roli sanitariusza.

Tytuł książki jest przewrotny, bo prócz tego, że ilustruje ona znieczulicę lekarzy, autor stara się też naświetlić i wyjaśnić jej przyczyny. A wyjaśnienie najczęściej prezentowane w materiałach promocyjnych wskazuje na fatalnie zorganizowany system, który przeciąża pracą, upokarza i eksploatuje. I rzeczywiście takie wyjaśnienie – a może usprawiedliwienie – jest pierwszym, co rzuca się w oczy po lekturze tej niby przystępnej, ale jednak przygnębiającej książki. Ale gdyby się przyjrzeć dokładniej, doskonale obrazuje ona, że protest rezydentów nie jest wyrazem jedynie sporu z rządem, ale raczej głębokiego, niemal kulturowego konfliktu pokoleniowego wewnątrz środowiska lekarskiego.

Można odnieść wrażenie, że niektórzy lekarze traktują „znieczulicę” jako swego rodzaju przywilej zawodowy. Ci najbardziej niemili, twierdzą wręcz: „dyplomy dostajemy z medycyny, a nie kulturalnego zachowania”

Linia produkcyjna medycyny

W relacjach pacjentów z lekarzami widać wzajemny brak szacunku i zaufania. Zatrudniając się jako sanitariusz, autor sprawdził na własnej skórze, jak szybko „system go złamie” i doprowadzi do tego, że zrobi „coś takiego, czego nie zrobiłbym wcześniej. Coś takiego, czego będzie mi wstyd” (s. 287 i n.).

Przewijającym się w książce usprawiedliwieniem znieczulicy jest reakcja na chamstwo niektórych pacjentów. Tyle, że to często skutkuje hurtową znieczulicą prewencyjną wobec wszystkich. Innym tłumaczeniem jest to, że: „kiedyś pacjenci byli, że tak powiem, dużo lepszej jakości. Nie mieli tylu pretensji” (s. 41). Tymczasem ta „gorsza jakość” wynika głównie z tzw. mobilizacji poznawczej pacjentów, którzy mają coraz większy dostęp do różnych źródeł informacji (niestety przeważnie fatalnej jakości). Pacjenci są też coraz bardziej świadomi przysługujących im praw, a także coraz bardziej interesują się zdrowym trybem życia, profilaktyką i prewencją chorób. W sumie powinno się na to zjawisko „roszczeniowości” patrzeć raczej wręcz jak na „poprawę jakości” pacjentów, która jest co najwyżej źle ukierunkowana (vide ruchy antyszczepionkowe). Zamiast wykorzystać tę pasję poznania, dopuszcza się do nakręcenia spirali wzajemnej nieufności.

Charakter pracy personelu medycznego (nie zawsze udane ratowanie zdrowia i życia, kontakt z cierpieniem i tragedią, ogromny stres i tytaniczna odpowiedzialność) i to, z jak trudnymi ludźmi musi się on stykać (bezdomni, pijacy, niekulturalni pacjenci) czynią zobojętnienie zrozumiałym. Jako dodatkowe uzasadnienie podaje się jeszcze niskie płace na początkowych etapach kariery oraz konieczność pracy długiej i w niestandardowych godzinach. Można odnieść wrażenie, że niektórzy lekarze traktują „znieczulicę” jako swego rodzaju przywilej zawodowy. Ci najbardziej niemili, twierdzą wręcz: „dyplomy dostajemy z medycyny, a nie kulturalnego zachowania” (s. 41). Takie przekonanie jest szczególnie groźne dla pozycji społecznej lekarzy. W żadnym zawodzie nie da się oddzielić profesjonalizmu wykonywania „swojej roboty” od profesjonalizmu w kontakcie ze współpracownikami i „klientami”. Ponadto, ignorowanie kwestii szacunku do pacjenta jest przejawem fatalnego oddzielenia wymiarów cielesnego i emocjonalnego w procesie leczenia. „Na studiach nie uczą nas o pacjencie, ale o jego budowie. Człowiek jest dla nas jak silnik samochodowy (…). I na tym polega nasza rola. Mamy naprawiać silnik” (s. 66).

Oczywiście, jak wskazuje Reszka, takie mechanistyczne podejście do pacjenta jest premiowane przez to, jak system jest urządzony – reguły finansowania i rozliczania, a także niedobory czynią z ochrony zdrowia „taśmę produkcyjną” (s. 113, 130). Dodatkowo, mimo że proces kształcenia lekarzy od jakiegoś czasu już akcentuje znaczenie dobrej, partnerskiej relacji między lekarzem i pacjentem, postulatów tych uczy się na wykładach, a nie podczas praktycznych ćwiczeń. Młoda lekarka przytacza epizod ze studiów, w którym profesor na zajęciach prezentował „taką ideę, że do pacjenta trzeba podchodzić jak do człowieka (…). Pewnego dnia postanowił nas tego nauczyć. (…) Przeprowadził modelową rozmowę z pacjentem. No i wyszło szydło z worka. (…) [N]iestety był – mimo starań – wyjątkowo niemiły. (…) [R]ozmowa sprowadziła się do poniżania pacjenta (…). [W] czasie modelowej rozmowy z tym pacjentem my się wstydziliśmy za naszego profesora” (s. 59-60). Oto doskonały przykład tego, że same dobre chęci nie wystarczą. Prawdopodobnie ci sami studenci, którzy go obserwowali i w duszy przysięgali sobie, że nigdy tacy nie będą – postępować będą dokładnie tak samo (w duchu syndromu boleborzańskiego z Granicy Nałkowskiej).

Nowe pokolenie, nowe aspiracje

Wyższa płaca, krótsze godziny pracy, więc i brak frustracji mają związek z samoodczuwanym prestiżem lekarzy. Niestety w ostatnim dwudziestoleciu był on zbyt silnie powiązany ze statusem majątkowym – tym, jakim samochodem parkuje się przed szpitalem (np. s. 113-116). Dziś na naszych oczach rozgrywa się rewolucja obyczajowa: zmieniają się aspiracje i kryteria prestiżu. System wartości młodego pokolenia lekarzy jest wyraźnie odmienny od tego, który wyznawali ich starsi koledzy. Wyznacznikami sukcesu życiowego stały się dużo wyraźniej wartości post-materialne (oczywiście nie całkiem niezależne od statusu materialnego). Teraz do aspiracji młodych zalicza się szczęśliwa rodzina, zaangażowanie w życie społeczności, interesujące hobby, a jeśli już wakacje, to niekoniecznie drogie, ale przede wszystkim ciekawe (takie, które nazbierają dużo lajków na social mediach). Odchodzi się więc od postsowieckiego egoistycznego indywidualizmu ku wartościom bardziej wspólnotowym. Rezydenci w swoich postulatach wielokrotnie wspominają o pacjentach, o czasie wolnym i o rodzinie, bagatelizując argumenty o możliwości „dorobienia sobie” dużych pieniędzy na dyżurach czy kontraktach – szczególnie, jeśli miałoby to być okupione poświęceniem relacji z bliskimi lub porzuceniem ojczyzny.

Przedstawiciele starszych pokoleń lekarzy mówią, że „młodym poprzewracało się w głowie”. „Nie potrafię znieść tego biadolenia (…). O co tu chodzi? Ja (…) byłem szczęśliwy, jak starsi koledzy posłali mnie po wódkę. Nie żebym mógł z nimi wypić, ale żebym mógł im postawić”

Wszystko to koliduje z systemem wartości wyznawanym przez pokolenie, które dorobiło się w latach 90-tych i na początku XXI wieku. Aspiracje tego pokolenia kształtowała neoliberalna wizja człowieka sukcesu, dla którego wskaźnikiem był status materialny. Z tak wyznaczonymi celami przedstawiciele tego pokolenia ciężko pracowali w nadgodzinach, zaniedbywali rodziny, rozpadały im się małżeństwa, niszczyli sobie zdrowie, czasem popadali w nałogi (s. 272, 284). Najgorzej mieli ci, którzy przegrali w tym wyścigu, a zawartość garażu napawała ich wstydem (s. 89-90, 100-101, 132-133). Tymczasem ci, którzy odnieśli sukces, zdominowali środowisko i teraz reprezentują je w polityce.

Przedstawiciele starszych pokoleń teraz mówią, że „młodym poprzewracało się w głowie” (s. 134). „Nie potrafię znieść tego biadolenia młodych lekarzy (…). O co tu chodzi? Ja nie wiedziałem, ile zarabiam, bo pieniądze nie były mi potrzebne. Spałem w szpitalu, jadłem w szpitalu. Hierarchia była taka, że byłem szczęśliwy, jak starsi koledzy posłali mnie po wódkę. Nie żebym mógł z nimi wypić, ale żebym mógł im postawić” (s. 166). Tego typu wypowiedzi przypominają czasem skecz Monty Pythona, w którym miliarderzy popalając cygara i popijając whisky licytują się na to jak bardzo byli biedni w młodości („Miałeś szczęście, że mieszkałeś w pudełku!”). Oczywiście nie powinno się bagatelizować tych trudnych osobistych doświadczeń. Ale to, że miały one miejsce, wcale nie znaczy, że powinny być reprodukowane. A zdarza się tak, że lekarze starszego pokolenia uważają, że „skoro ja miałem źle, to ty też musisz mieć źle” (s. 281). Młodzi lekarze nie zgadzają się z tym zastanym systemem wartości i będącymi jego pochodną patologiami: „W przypadku starszych lekarzy wyczuwam żal za zmarnowanym życiem (…) na tych wszystkich dyżurach, kiedy człowiek tylko pracował i nie widywał dzieci” (s. 166).

Konflikt wewnątrz środowiska

Powszechnie dostrzega się, że polska ochrona zdrowia jest tak urządzona, że gdyby przestrzegało się prawa – np. dotyczącego maksymalnego czasu pracy, czy minimalnego czasu na pacjenta – to „system by się zawalił” (s. 261). „Ten system potrzebuje niewolników, czyli stażystów, lekarzy w trakcie specjalizacji, żeby to jakoś funkcjonowało (…)” (s. 155). Dlatego „Szpitale się biją o rezydentów, bo mają darmowego pracownika” (płaci za to skarb państwa) (s. 261). Natomiast „gdy masz już specjalizację, wylatujesz ze szpitala. Bo przecież lepiej wziąć sobie następnego” (s. 281). Przyczyny takich patologii tkwią – jak wskazuje reportaż – w politycznej woli lekarskich elit. Anonimowy urzędnik Ministerstwa Zdrowia wyjaśnia, że za sprawą instytucji krajowych i wojewódzkich konsultantów medycznych starzy lekarze blokują otwarcie nowych rezydentur nawet mimo dostępnych pieniędzy (s. 171-172). Przedstawiciele środowiska potrafią podtrzymać zawyżoną wycenę jednych świadczeń i niedoszacowanie innych (s. 257) albo nawet blokować skrócenie kolejek do specjalistów (kazus pakietu onkologicznego, s. 267).

Z wypowiedzi rozmówców wyłania się obraz, w którym to sami lekarze starszego pokolenia wymuszają tolerowanie ponadustawowego czasu pracy (członek władz okręgowej Izby Lekarskiej: „Dlaczego nie dajecie nam zarabiać?”, s. 183), niską liczbę zatrudnionych młodych lekarzy, a także niechęć do ich uczenia (s. 88-87). Jak wyjaśnia urzędnik Ministerstwa Zdrowia: „Starsi koledzy bronią swoich portfeli, bezczelnie wycinają młodych, którzy chcą się załapać do ekskluzywnego klubu” (s. 172). Tak generowana niewydolność spycha też jak największą grupę pacjentów do sektora prywatnego. W tych warunkach kwitnie nowoczesna, legalna forma korupcji, zastępująca nielegalne łapówki – czyli wymuszanie na pacjentach korzystania z konsultacji w prywatnych gabinetach, co pacjentowi zagwarantuje lepsze miejsce w kolejce do zabiegów specjalistycznych (s. 262, 266). Żartobliwie jest to określane mianem „partnerstwa prywatno-publicznego” (s. 263).

W medialnym przekazie lansowana była wizja głodówki jako sprzeciwu lekarzy wobec rządu PiS. Tymczasem jest to w zasadzie bardziej konflikt wewnątrz środowiska lekarskiego: między eksploatowanym młodymi, którym po odbyciu „frycowego” obiecywany jest sukces bogatego lekarza z własnym gabinetem, a tymi, którzy mają już swoje gabinety i katedry, a teraz młodym „reglamentują normalność”.

Konkluzje

Książka Pawła Reszki rysuje sytuację polskiej ochrony zdrowia bardzo grubą kreską. Jednak mimo pewnego przerysowania jest to obraz ważny, bo uwidacznia dwie istotne, a często zapominane kwestie. Co do zwalczania tytułowej znieczulicy lekarzy – dofinansowanie ochrony zdrowia jest, jak uważam, warunkiem koniecznym (więcej pieniędzy to więcej etatów i więcej świadczeń zakontraktowanych w danym przedziale czasowym, więc i krótsze kolejki oraz więcej czasu na pacjenta). Ale jest warunkiem niewystarczającym, żeby poprawić relację pacjent-lekarz. Trzeba efektywnie uczyć właściwych postaw na etapie studiów. Szczęśliwie, dobre praktyki w tym zakresie są już wdrażane choćby na Collegium Medicum UJ.

Drugą sprawą jest to, że aktualny spór (który tak naprawdę został tylko zawieszony) nie rozgrywa się na linii lekarze-politycy, ale między młodymi lekarzami a lekarzami-politykami pokolenia transformacji. W tym kontekście warto zauważyć, że jest regułą (poza drobnymi wyjątkami), że stanowisko ministra zdrowia obsadza się osobami, które – zamiast być arbitrami między różnymi grupami interesariuszy – reprezentują właśnie elity lekarskie. Istniejący w tych realiach konflikt ma zasadniczo dwie przyczyny. Pierwszą jest zjawisko swoistej fali, która funkcjonuje siłą bezwładu, wzmacnianego przez wadliwy system motywacji. Drugą są przeobrażenia społeczne: zmiana aspiracji młodszego pokolenia na bardziej prospołeczne i mniej indywidualistyczne. Na szczęście od tego bezwładu zaczynają odchodzić już także elity lekarskie starszego pokolenia. Czas pokaże, czy protest rezydentów okaże się katalizatorem, który utworzy masę krytyczną konieczną dla przełamania coraz bardziej wadliwego status quo.

PS. Chcę podziękować anonimowym lekarkom i lekarzom za konsultację i weryfikację zawartych w tekście informacji. Mimo mojej propozycji wymienienia ich z imienia i nazwiska wszyscy odmówili z obawy o reperkusje osobiste, podając przykład medialnej nagonki na protestujących rezydentów.